対談◎高山義浩（医師）×藤田愛（訪問看護師）

沖縄県立中部病院感染症内科・地域ケア科の高山義浩氏と北須磨訪問看護・リハビリセンターの藤田愛氏の対談を通して、コロナ在宅医療で求められる感染対策の実際をまとめました。

[CASE17-01]

小さな町のクリニックに通院中の82歳男性のQさん。胆管がんを有しているが、高齢のため進行はゆっくりであると考えた主治医の方針により、積極的な治療はせずそのまま経過観察していた。その後、急速に腫瘍マーカー値が上がったため、がんの専門病院を紹介され検査したところ、末期であることが判明…

[CASE16]

Pさん、80歳男性。膵臓がんが末期の状態で見つかり、手術は不可能なレベルであったため、通院にて内服による対症療法を行い経過観察中である。認知症があるため、どの程度の痛みがあるのかがはっきりせず、また家族は麻薬を用いた疼痛コントロールに困惑気味である。高齢なため進行は遅いだろうと医…

トシオさん（80歳・仮名）は、古いアパートに一人暮らしで生活保護を受給しています。脳梗塞の後遺症で、高次脳機能障害と左半身麻痺があります。トシオさんは男性にしては小柄で小食ですが、お酒とたばこが手放せません。食事らしい食事はせずに、専ら酒のつまみだけで生きているような生活です。…

[CASE15]

82歳独居の女性のOさん。1年以上前から胸のしこりに気がついていたが、家族に心配をかけたくないために、症状を隠し、受診せずに生活を続けていた。その結果、腫瘍はカリフラワー状の自壊創へと巨大化し、痛みを我慢できなくなったため2016年に受診、左腋窩に転移のある進行性の局所乳癌と診断され…

　香織さんは介護休暇を取得し、ケアマネジャーと相談して介護用ベッドの導入など、介護の準備を進めてくれました。介護は、正和さん、香織さんが中心となり、直樹さんも仕事の合間を縫って協力しています。看取りに関しては、家族全員ができる限り最期まで自宅で過ごすことを希望しています。ある…

週に一度、60代の癌末期の男性に訪問診療をしていました。病気になるまでは大企業で役職に就いていたそうです。大きな体格で、目つきも鋭く、威圧感のある方ですが、寝たきりになり、スムーズには動けません。自力では寝返りも難しい状態です。思うように動けないせいか、よくイライラして奥様に怒…

看護学校にたまに講義に行くことがあるのですが、私はそこで「在宅酸素療法中に注意すべきことは何でしょうか？」という問いかけをします。看護学生からは色々な回答がありますが、火気についてはなかなか思いつかないようで、「ヒント！ 酸素は燃えます！」と言うと、皆さん「ああ、なるほど」とい…

全員入院がかなわぬ現実と向き合う

在宅酸素、ステロイド、抗菌薬、解熱薬、点滴のコンフォートセットを

神戸市で訪問看護師として活動している藤田愛さんが、コロナ患者の危機的な現状をSNSで発信しています。以下にその文章を紹介します。「コロナ患者の訪問は（のべ）100件を超えただろうか」と振り返る藤田さんは、全員入院がかなわぬ中での訪問看護の現実を知ってほしいと訴えています。…

[CASE13]

80歳男性、Mさん、独居。リウマチによる炎症が強く、自宅内では介助がなければほとんど歩けない状態である。日中はリビングの椅子に座って1日を過ごしている。訪問開始当初は、本人の管理により自己内服できていたが、1日おきに飲まなければならない薬が処方されるなど、内服タイミングが複雑になり…

　このようなケースでは、どんなことに注意して対応したらよいでしょうか。患者中心の医療を心掛けている一条ファミリークリニックにおけるgood practiceを紹介します。【電話にて】一条医師：英子さんから、中心静脈栄養を導入してほしいと言われたのですね？橘看護師：はい。英子さんは、以前から…

レポート◎コロナ対応の死角を追う

日本は独居の認知症の人が新型コロナに感染した場合を想定していない。コロナ対策に「認知症」という視点がスッポリ欠落している──。こう訴えるのは、「尼崎の町医者」を自認する長尾クリニック（兵庫県尼崎市）院長の長尾和宏氏。つい最近、自院に不定期に外来通院していた一人暮らしの認知症の…

皮膚科Q＆Aシリーズ《21》

＜精神科医＞93歳女性の患者さんに関して相談です。臀部に褥瘡があり、なかなか改善せずに難渋しています。ドレッシング材としてはデュオアクティブなどを選択すればよいでしょうか？ 何とぞコンサルテーションのほど、よろしくお願いいたします。…

今回は、やっぱり便利だな、と改めて思った服薬管理のあるツールについて紹介します。　先日、白内障などによる視力低下がある高齢患者さんの居宅療養管理指導を行うことになりました。その方は独り暮らしで、遠方に住む家族が、電話で服薬を促したりしていましたが、日ごろから飲み忘れが多いとい…

日経ヘルスケア　書籍紹介

　人生の最期をどこで、どのように迎えるか─。本書では、多死社会における医療の役割や看取りの意識変革などについて、在宅医療の現場からのメッセージがまとめられている。筆者は、本誌連載陣で「たんぽぽクリニック」などを開業している医療法人ゆうの森理事長の永井康徳氏。…

　はいっ！どーも！！様々なところに問い合わせをしてきた結果、重箱の隅レベルの疑問も確認せずにいられなくなっている新井です。　今回は訪問薬剤管理指導料（在宅患者訪問薬剤管理指導料・居宅療養管理指導費）を算定する際に必要な「医師の指示」について取り上げたいと思います。　というのも…

　在宅医療には様々な職種が関わるため、多職種連携が重要になります。詩ちゃんのような患者とその家族を支えていくために、どうすれば立場も所属先も異なる多職種間でスムーズに連携できるでしょうか。一条医師らのチームによるgood practiceを紹介します。【カンファレンスにて】　詩ちゃんの母親…

私は皮膚科の外来のほかに、在宅医療もしているのですが、寂しさを抱えている独居の高齢者が少なからずいるように感じます。看護師さんと2人で訪問すると、待ってましたとばかりにおしゃべりが始まります。この間来たヘルパーさんの話とか、息子の話、カーペットが古くなった、食べたカレーににんじ…

[CASE12-01]

60歳男性のLさん。多発性硬化症により、現在ベッド上での寝たきりの生活。82歳の母親との2人暮らしである。細かいところが気になる性質である。ベッド上にあるチリ１つが気になり、１つひとつつまんでは、ゴミ箱を持ってこいとヘルパーや母親に要求するような言動がみられ、かなりの神経質である。…

訪問看護の仕事に就いて2年目の松田俊介さん（仮名、26歳）が、河瀬しま子さん（仮名、78歳）を訪問した際の出来事を語ってくれました。昔は文化住宅と呼ばれたらしい和洋折衷の「サツキとメイの家」のような雰囲気の住宅。そんな家に河瀬しま子さんは独りで住んでいます。晴れ渡ったある日の正午前…

【第32回】英裕雄（三育会理事長・新宿ヒロクリニック院長）

英裕雄医師は、大都市型の在宅医療の草分け的存在として、東京・新宿を拠点に手厚い医療を提供し、暮らしの中の患者を支えてきた。しかし、新型コロナウイルス感染症は、そのあり方の見直しを英氏に迫ってきた。冬を迎え発熱者の増加が懸念されるなか、何を思い、そして考え、どういう体制で診療を…

皮膚科の往診をしていると、いろいろな患者さんに出会います。先日は、胃瘻の周囲がただれてきたとのことで、ご自宅に診に行きました。90代後半、寝たきりのおばあさんです。「胃瘻の周りがしょっちゅう、赤くなるんです。皮がむけて、傷になって……」。介護している息子さんが言いました。まずは…

[CASE07の続報]

50歳男性。5年前に脳梗塞と脊椎梗塞を起こし下半身は完全麻痺。上半身は左側に不全麻痺があり、ほぼベッド上の生活のため、体重はこの数年で10kg近く増加している。そこで体重管理のため、低カロリーの配食なども試したが、本人の拒否があって進まず、母親にも持病がありカロリーを考えた食事を作る…

2021年度介護報酬改定

オンライン服薬指導は1回45単位に

厚生労働省の社会保障審議会・介護給付費分科会は、2021年1月18日、2021年度介護報酬改定案を取りまとめた。薬局薬剤師による居宅療養管理指導では、1回45単位の情報通信機器を用いた区分が新設されるほか、訪問先建物の居住者数に応じ3段階に設定されている基本報酬が、居住者数が少ない区分ほど引…

[CASE11-02]

お料理好きで温厚な性格の72歳女性Kさん。糖尿病管理で訪問看護が入っていたが、毎回用意される手料理を受け取れないとお断りしたあたりから、Kさんの態度に変化が現れた。もともと「誰かに見張られている」などの精神症状らしい発言はみられていたものの、料理を断わったことをきっかけに、妄想的…

　はいっ！どーも！！以前、同僚のくにちゃんによる感冒の勉強会を受講して、「在宅も感冒と一緒だ（謎）」と思った新井です。　薬の適応症には明るい薬剤師ですが、診断名の根拠まで詳しく知っているかと聞かれると、医師ほどの知識はないのが現状です。　今の季節に流行する感冒は、喉の痛み・咳…

　はいっ！どーも！！在宅患者さんを月半ばで引き継ぐという、割とレアだと思われる経験をした新井です！　在宅患者さんを月半ばで引き継ぐのがなぜ珍しいのかというと、「同月内では2カ所以上の薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料ないし居宅療養管理指導費を算定してはいけない」というルールが存在…

第11回

これまでの連載でもお伝えしてきました通り、入退院支援は患者が住み慣れた我が家を中心とした地域で暮らし続けることを目的としています。そのためには、病院のスタッフだけではなく、地域の様々なスタッフとの連携が要となってきます。今回は、訪問看護との看看連携について、退院前後訪問を含め…

2021年度介護報酬改定

狙いは多職種間の情報共有促進

厚生労働省の社会保障審議会・介護給付費分科会が2020年12月2日に開催され、介護サービスの運営基準の見直しについて議論した。この中で厚労省は、薬剤師による居宅療養管理指導について、居宅介護支援事業者などへの情報提供を、運営基準に盛り込むことを提案した。…

　はいっ！どーも！！色々なタイプの薬剤師と一緒に患者宅を訪問して、在宅医療には正解はなく、十人十色な世界だな～と改めて感じている新井です！　14年も在宅医療に携わっているので、育成を任されることも多くなりました。病院出身で臨床知識が豊富な薬剤師、薬局の管理職を務めていて調剤報酬…

[CASE11-01]

72歳女性のKさん。娘は1人いるが遠方に住んでおり1人暮らしである。始めは糖尿病の血糖値管理を目的に訪問看護が入っていた。もともと料理人のため、手料理で人をもてなすことが大好きで温厚な方であった。訪問時も「ちょっと煮物を作ったから食べてみてほしい」と言われ、断ると哀しい顔をされるた…

日本在宅医療連合学会「第2回地域フォーラムIN福岡」で若手医師が講演

　在宅医療連合学会は2020年10月24～25日、「第2回地域フォーラムIN福岡」をオンラインで開催した。「アジア在宅医療交流シンポジウム」では、日本、台湾、シンガポール、英国における在宅医療の制度や新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行時の対応が紹介された。　登壇したのは、医療法人博愛…

リポート◎新型コロナウイルスの曝露対策

口腔ケア、吸引時に装着、PCR検査や在宅ケアでの応用も

喀痰吸引や口腔ケアの際に、医療者が患者の咳やくしゃみで飛沫曝露する状況を何とかしたかった──。こう語るのは、聖マリアンナ医科大学病院総合診療内科の土田知也氏。新型コロナウイルス感染が疑われる患者を診察する際に使用する防護シールドを開発した土田氏らは、今度は広範囲の飛沫曝露を防…

日、公文書の押印廃止や銀行の通帳廃止など、これからますますペーパーレス化が進みそうですね。　訪問看護の分野でも、電子カルテの導入やタブレットの配布などを行っているところが増えてきたようです。それでもデジタル化は「今後の課題」というステーションが多いのではないでしょうか。…

[CASE10]

80歳女性のJさん。膀胱がんで治療中。3年前にがんが発見されたとき、外科的な手術をするかどうか迷ったが、手術はせず内科的な治療で、残りの人生を夫婦2人で楽しみながら過ごすことを決め、現在に至る。最近までは大きな体調の変化は見られなかったが、膀胱の腫瘍が大きくなるにつれ、血尿が出たり…

[CASE09-02]

脊髄損傷（C8Th1）にて不全麻痺があり車椅子生活をされているIさん。リスクを抱えながらも妊娠、32週で低出生体重児を出産。しかし転居先の役所と良好なコミュニケーションがとれず、サービス導入ができずにいたことから、よつばスタッフが訪問看護として入ると同時に、多職種連携に向けて介入を始…

　鉄祐会理事長の武藤真祐氏をお迎えして2020年9月2日に開催したウェビナーを動画でお届けします。「（新型コロナウイルスへの対応の過程で）医療分野のICT化の遅れがはっきりと分かり、今後の大きな課題として残った」と主張する武藤氏。在宅医療の分野でICT化の効果が期待できる項目としてデータ…

　機能強化型訪問看護ステーションとは、常勤看護職員を手厚く配置し、重症度の高い利用者の受け入れや24時間対応体制などを有する機能の高い訪問看護ステーションのこと。2014年度診療報酬改定で新設された機能強化型訪問看護管理療養費を算定するステーションを指す。…

日本アルトマークが施設基準の届け出状況を調査

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により外来患者が激減した2020年3月から6月にかけて、在宅時医学総合管理料（在総管）、在宅療養支援診療所（在支診）、在宅療養支援病院（在支病）の届け出が急増したことが分かった。いずれも年換算では2012年以降で最多ペースとなる。医療データベ…

「2019年社会医療診療行為別統計」を基に在宅医療の提供実態を分析

　厚生労働省は2020年6月24日、「2019年社会医療診療行為別統計」を公表した。2019年6月審査分レセプトのうち、オンラインまたは電子媒体で請求されたレセプトにおける在宅医療関連の診療報酬項目の算定状況を基に、在宅医療の提供実態を分析する。在宅患者訪問診療料の在宅ターミナルケア加算につ…

（株）メディヴァコンサルタント・桜新町アーバンクリニック事務長の村上典由氏に聞く

　厚生労働省が2020年8月19日の中央社会保険医療協議会（中医協）に報告したデータによると、医科の入院外のレセプト件数は、3月は前年同月比89.6％、4月は同80.8％、5月は同79.0％で、5月は前年同月比で20％以上落ち込んだ。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により、症状が軽ければ受診…

　はいっ！どーも！！在宅医から「サンドスタチンって薬局でも出せるの？」と質問を受けた新井です。　もちろん、オクトレオチド酢酸塩（商品名サンドスタチン他）皮下注は、保険薬局で交付できます！　早速、お手製の「在宅ノート」（笑）から、情報提供していきたいと思います。　まず、注射薬に…

　はいっ！どーも！！　告知なしの充電期間から帰ってまいりました。新井です！！　隠れファンの声援を受けて、再スタートの場所に選んだのは、「在宅医療強化薬局」をうたう、つなぐ薬局です！　つなぐ薬局×新井でどうなっていくのか？　答えは「在宅医療のことばっかりｗ」になると思います。　…

鉄祐会理事長の武藤真祐氏に聞く

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により、医療機関もこれまでと異なる形での医療提供を求められている。在宅医療はCOVID-19でどのような影響を受けているのか、また、データやデジタル技術を活用して業務を変革する、いわゆる「デジタルトランスフォーメーション」によってサービスの…

　その後、初期研修医である九沢医師が主治医として担当することになりました。総合診療医として、このようなケースにどう関わっていけばよいのでしょうか。九沢研修医：まだ酸素投与が必要な状態なのですが、呼吸器内科の先生も元の処方のままでよいとのことですし、退院に向けて相談します。十川…