短期集中連載◎なぜ今『救急×緩和ケア』なのか　part IV

COPD増悪にはABCDアプローチを

急性期で診療する機会の多いCOPD増悪を、緩和ケア的な視点で見てみたいと思う。

持効性オピオイド◇第3回調査

第2位はワントラム、第3位はMSコンチン

　日経メディカル Onlineの医師会員を対象に、持効性オピオイドのうち最も処方頻度の高いものを聞いたところ、45.0％の医師がオキシコドン徐放錠（商品名：オキシコンチン、オキシコンチンTR他）と回答した。　第2位のトラマドール錠（ワントラム）は22.3％、第3位のモルヒネ硫酸塩錠（MSコンチン）…

速放性オピオイド◇第3回調査

1位はオシキコドン錠、2位はトラマドール、第3位はオキシコドン錠

　日経メディカル Onlineの医師会員を対象に、速放性オピオイドのうち最も処方頻度の高いものを聞いたところ、29.9％の医師がオキシコドン散（商品名：オキノーム）と回答した。　第2位のトラマドール（トラマール）は28.2％、第3位のオキシコドン錠（オキシコドン）は19.1％の医師が、最も処方頻度…

　2019年もあっという間に2カ月近くが過ぎ、春がすぐそこまで来ています。さて、1年ぶりに「二刀流の緩和ケア医」が復活します。このコラムでは、病院と在宅の両方で切れ目なく患者に関わる緩和ケア医が、理想論ではなく現実社会における緩和ケアや在宅医療の問題点を論じてきました。連載再開の1回…

リポート◎鎮静に新たな概念を導入

可能な限り意識レベルを保ちつつ苦痛緩和を目指す

　終末期癌患者に対する苦痛緩和のための鎮静ガイドラインが「2018年版手引き」として8年ぶりに改訂された。終末期の鎮静の位置付けを明確にするため定義を変更。分類も変えて、患者の意識の低下を目的としない「調節型鎮静」を導入した。「手引き」で最も重視しているのは、患者の苦痛緩和に鎮静を…

　病院における麻酔科医の採用動向に、変化が起きている。特定の病院に属さない「フリーランス麻酔科医」の活用から脱却し、週3日以上勤務する麻酔科医の確保に動く病院が目立ち始めたのだ。この変化の背景には、常勤麻酔科医を重視する方針を示した2018年度診療報酬改定と、麻酔科専門医資格の更新…

Chest誌から

　気管支鏡検査における鎮静は、多くの施設がベンゾジアゼピン系のミダゾラム（商品名ドルミカム他）を用いていると思います。

第2回

　今回は、からだとこころの緊張をほぐす芍薬甘草湯（しゃくやくかんぞうとう）のお話です。芍薬甘草湯は芍薬（しゃくやく）と甘草（かんぞう）の2種類の生薬から構成される非常にシンプルな漢方薬です。　芍薬甘草湯は昔からこむら返りの薬として有名です。他にも胃痛、胆石や尿路結石の疝痛、月経…

Lancet誌から

6週間後の症状スコア改善を比較するランダム化試験

　英国Keele大学のLinda S Chesterton氏らは、プライマリケア外来を受診した軽症から中等症の手根管症候群患者に対して、単回のステロイド注射、または就寝時に装具で手首を固定（夜間スプリント）する治療のいずれかに割り付けて、6週後の改善の程度を比較するオープンラベルのランダム化試験INSTI…

第1回

　皆さん、こんにちは。北九州総合病院の竹田貴雄と申します。気管挿管より漢方講演の方が得意な麻酔科医です。　漢方好きが高じて、「からだとこころと人間関係に効く漢方」をテーマにした講演会で全国を回っています。このたび日経メディカルの編集者の目に止まり、連載を始めることになりました…

Lancet誌から

ペチジン筋注よりも硬膜外麻酔への切り替えが少ない

　英国Sheffield大学のMatthew J A Wilson氏らは、陣痛の疼痛コントロールを希望する妊婦に対して、これまで標準的に行われているペチジンの筋注と、患者が自己調節できるレミフェンタニル静注を比較して、レミフェンタニルの方が、硬膜外麻酔に切り替えが必要になる妊婦の割合が少なかったと報告し…

フリーランス麻酔科医への影響は？　2019年から要件追加、2年の猶予

　日本麻酔科学会は、2019年度から開始する麻酔科専門医の更新について、要件に「申請時点で単一の医育機関病院や病院施設に週3日以上勤務し、麻酔科関連業務に専従していること」という項目を追加した。7月10日付けで「専門医機構認定 麻酔科専門医更新要件追加 単一施設週3日勤務について」という…

インタビュー◎術後認知機能障害を知り、術前に説明を

秋田大学麻酔・蘇生・疼痛管理学講座講師の合谷木徹氏に聞く

　手術後の安静臥床により、全身の筋肉量が低下するサルコペニアが生じることはよく知られているが、高齢者では認知機能も低下し得ることはあまり知られていない。術後認知機能障害（postoperative cognitive dysfunction ；POCD）と呼ばれる術後合併症について、秋田大学の合谷木氏に聞いた（文中…

インタビュー◎局所麻酔下の心臓手術は広がるか

ニューハート・ワタナベ国際病院総長の渡邊剛氏に聞く

　通常は全身麻酔下で行うのが当たり前の心臓外科手術。それを局所麻酔下で行う覚醒下心臓手術は、新たな治療選択肢となり得るのだろうか。覚醒下での冠動脈バイパス手術を日本で初めて行った、ニューハート・ワタナベ国際病院総長の渡邊剛氏に聞いた。…

リポート◎日本初、局所麻酔下での心臓弁手術が成功

「心臓手術は全身麻酔下」の常識に一石投じる

　2018年2月、旭川医科大学にて局所麻酔下での心臓弁手術が日本で初めて行われ、成功に終わった。全身麻酔が当たり前の心臓外科手術において、全身麻酔が困難な患者に対して行ったものだ。今後、こうした覚醒下での心臓手術は増えていくのだろうか。…

JAMA Pediatrics誌から

ガイドラインの絶食時間を満たさなくても有害事象は増えない

　ガイドラインでは誤嚥などの有害事象を最小限にするために、小児に鎮静処置を行う前の数時間は絶食が推奨されている。カナダEastern Ontario小児病院のMaala Bhatt氏らは、同国の小児救急施設を受診した鎮静処置が必要な患者を対象にコホート研究を行い、ガイドラインの絶食時間を満たした場合と…

走り出した新専門医制度、基本領域の動向 Vol.5

　麻酔科は他の領域に先取りする形で、2015年から新制度に沿った研修制度を開始していた領域だ。「2年先行して研修制度を切り替えていたことで、大きな混乱はなく、新制度への移行はスムーズに進んだ」。2018年度における麻酔科専門研修プログラムの採用者数は498人（3月15日時点）。「微増だが、例…

リポート◎慢性痛への簡便な認知行動療法

　複数の医療機関を受診しても痛みが取れない慢性痛患者を治癒に導く患者指導法がある。認知行動療法（CBT）に基づく「いきいきリハビリノート」（以下、リハビリノート）を用いたもの。生活上の目標を立てさせ、それを達成するための運動療法を促すことで、痛みへのとらわれをなくす。…

短期集中連載◎なぜ今『救急×緩和ケア』なのか

「高齢者急性期医療とは何か」を考える契機に

　3月17日、済生会福岡総合病院で第1回救急×緩和ケアセミナーが開催された。「救急」と「緩和ケア」を同時に取り上げた理由は、高齢者の救急医療にあった。当日は「高齢者救急のピットホール」「救急現場にも応用できる面談の極意」「どうするCPA患者と家族との対話」などのテーマで議論が展開され…

　呼吸困難の症状を緩和させる薬として、モルヒネが知られている。モルヒネは、「息苦しい」と感じる中枢の感受性の低下と、呼吸数低下による酸素消費量の減少をもたらす。　呼吸困難と呼吸抑制の区別がつかない方もいるかもしれない。モルヒネの投与は、呼吸数を減少させ呼吸抑制（1分間の呼吸数が…

日経メディカル　書籍紹介

　緩和ケアにおける失敗事例集。病態の見逃しや薬剤関連の落とし穴、痛みマネジメントにまつわる失敗など医療関連の「苦い経験」に加え、患者・家族と医療従事者間でのコミュニケーションに関連する失敗例など、55例を紹介する。…

1位はオキシコンチン、2位はワントラム、3位はMSコンチン

日経メディカル Onlineの医師会員を対象に、持効性オピオイドのうち最も処方頻度の高いものを聞いたところ、38.5％の医師がオキシコドン錠（オキシコンチン他）と回答した。第2位のトラマドール（ワントラム）は15.7％、第3位のモルヒネ硫酸塩錠（MSコンチン、ピーガード他）は11.6％の医師が、最も…

1位はオキノーム、2位はトラマール、3位はオプソ

日経メディカル Onlineの医師会員を対象に、速放性オピオイドのうち最も処方頻度の高いものを聞いたところ、40.5％の医師がオキシコドン散（商品名オキノーム）と回答した。第2位のトラマドール（トラマール）は29.4％、第3位のモルヒネ内用液（オプソ）は10.3％の医師が、最も処方頻度の多い薬剤と…

【第27回】帯状疱疹関連痛の謎に迫る

　前回に続いて、今回も帯状疱疹について。何とか帯状疱疹らしいと診断したら、つぎは治療だ。まず、抗ウイルス薬の投与となる。バラシクロビル（商品名バルトレックス他）、ファムシクロビル（ファムビル）の2種に加え、もう少ししたら　「飴舐めビール」　じゃなかったアメナメビル（アメナリーフ…

　「スインプロイク（一般名ナルデメジントシル酸塩）って覚えにくっ！」。あゆみさんは独りごちながら、スマホをスクロールしている。「オピオイド誘発性便秘症って、OIC（opioid-induced constipation）と略すんだ。いつか薬歴で使っちゃおうっと」。OICの問題は多岐にわたる。まずはオピオイドが…

リポート◎自己血輸血に3つ目の柱、手術当日でも可能な新手法

手術前に血液を薄め血液成分のロスを減らす

　周術期出血に対する同種血輸血を回避するための自己血輸血。貯血式自己血輸血、回収式自己血輸血に加え、2016年度の診療報酬改定で希釈式自己血輸血が新たに保険適用となった。術前に患者の血液を薄めておくことで、術中の血液成分のロスを減らすというものだ。…

判例解説●宮崎地裁2014年7月2日判決

腰部脊柱管狭窄症で椎弓切除術を受けた患者が心肺停止状態に陥り、低酸素脳症による重度障害が残りました。裁判所は、術後の呼吸管理などに問題があったと判断。執刀医、麻酔科医双方の過失を認め、損害賠償金の支払いを命じました。…

第6回

　70歳の男性、ヨシダさんは肺癌の患者さん。当院で抗癌剤治療を続けてきたが、治療効果も乏しくなり、緩和ケアに専念する方針になった。しばらくは特に症状もなく経過していたが、最近は肺内転移の増加・増大により、労作時の呼吸困難が出てきている。ただし、見守りがあれば近隣への外出も可能で…

第9回

　薬物間相互作用は、主に消化管などでの吸収、肝臓・腎臓での代謝・排泄の過程で起きる。また、オピオイドなどの中枢神経系に作用する薬物では、血液脳関門（BBB）におけるトランスポーターを介した相互作用も起きる。…

第8回

　オピオイドの副作用としては、悪心・嘔吐、便秘、眠気、せん妄などが知られている。全ての副作用対策に、投与中のオピオイドから他のオピオイドに変更する「オピオイドスイッチング」が有効である（第5回：オピオイドの用量調節とスイッチングの基本方法参照）。…

第7回

　オピオイド薬は主に肝臓で代謝されるため、肝機能障害時には血中濃度が上昇する。いずれのオピオイドも減量するか投与間隔を空け、慎重に投与する。

インタビュー◎手術後機能障害に関するコホート研究を開始

奈良県立医科大学麻酔科学教授の川口昌彦氏に聞く

　患者の高齢化が進むとともに、手術そのものは成功しても、その後、身体機能や認知機能が十分に回復せず要介護状態になる患者が増えているといわれる。奈良県立医科大学麻酔科学教授の川口昌彦氏らは、このような手術後機能障害に関連する因子を明らかにすることを目指したコホート研究を開始して…

第6回

　オピオイド鎮痛薬は、腎機能障害や肝機能障害のある患者への投与時に、用量を調節したり、副作用の発現に注意したりする必要がある。各オピオイドの代謝・排泄のプロファイルを理解し、患者背景に応じたオピオイドを選択したい。今回は各オピオイドに関して、腎機能障害患者および血液透析患者に…

板橋中央総合病院院長・麻酔科部長 新見能成氏×豊田剛一郎

　IMSグループ（IMS、Itabashi Medical System）は35の病院、17の介護老健施設、8のクリニックを始めとした様々な医療事業を展開する、東日本最大の医療法人グループだ。その中核病院となっているのが東京都板橋区にある板橋中央総合病院で、その院長を務めるのが新見能成氏だ。新見氏は麻酔科医を…

第5回

　オピオイドを急激に増量すると、呼吸抑制などの副作用を起こすことがある。また、オピオイドを急激に減量すると退薬症状が出現しやすい。このためオピオイドは一定の方法に従って増減する必要がある。…

学会トピック◎第18回日本救急看護学会学術集会

鎮静優先の管理から、十分な鎮痛と浅い鎮静での管理が実現

ICUで鎮痛・鎮静管理のプロトコルを独自に導入したら、看護師が統一した視点を持ち、十分な鎮痛を図った上での浅い鎮静管理を行えるようになった。10月29日から30日にかけて千葉市で開催された第18回日本救急看護学会学術集会で、独立行政法人地域医療推進機構神戸中央病院（神戸市北区）集中治療室…

第4回

　痛みが強いときにはレスキュー薬を使用する。定時薬として経口薬や経皮吸収型製剤を使用している患者であれば、経口モルヒネやオキシコドンの速放性製剤、フェンタニルのバッカル錠・舌下錠を用いる。定時薬として持続注射薬を使用している患者であれば、PCA（自己調節鎮痛法）ポンプを用いてレス…

第3回

　癌疼痛治療においては、オピオイド定時薬と、突然の疼痛発現に備えてオピオイドレスキュー薬が処方される。オピオイド定時薬の使い分けは、第1・2回で紹介したWHO癌疼痛治療法や各ガイドラインに従って進めていく。…

第2回

前回は、WHO方式癌疼痛治療法を紹介した。今回は、緩和ケア領域をリードする欧州の2つのガイドラインと、日本のガイドラインを見ていく。

　2000年代に入って、オピオイド鎮痛薬は急速に普及した。従来、注射薬しかなかった成分に、貼付薬や徐放製剤、速放製剤など新しい剤形が相次ぎ登場したほか、慢性疼痛への適応拡大も進んだためだ。在宅療養患者の緩和ケアに関わる薬局も増えている。本連載では、癌の疼痛治療を中心に、薬剤師とし…

特集◎集中治療はここまで変わった《2》

　「成人ARDS（急性呼吸窮迫症候群）患者（特に中等症・重症例）において、腹臥位管理を施行することを提案する」──。2016年7月に公表された日本呼吸器学会など3学会による「ARDS診療ガイドライン2016」では、エビデンスのある治療として初めて、患者をうつ伏せにする腹臥位管理が推奨された。…

特集◎集中治療はここまで変わった《1》

人工呼吸器管理中も覚醒させる、速やかに経腸栄養を開始して早期離床を進める──。ここ数年、集中治療室（ICU）における患者の管理が様変わりしている。

Lancet誌から

3カ月後のAVF一次開存率が有意に上昇

　末期腎不全患者に人工透析のためのアクセスを造設する場合には、内シャント（arteriovenous fistura: AVF）が最適な選択となるが、特に、橈骨動脈-橈側皮静脈間のAVFは、早期に使用できなくなる場合が少なくない。英Queen Elizabeth University HospitalのEmma Aitken氏らは、AVF造設時に、局所麻…

医師が手術後の女性にわいせつ行為？

病院は「全身麻酔手術後患者の訴えのみを根拠とする不当な逮捕」と主張

　手術後で麻酔が残る女性患者に対し、術後診察に訪れた医師がわいせつ行為をしたとして非常勤外科医が逮捕された事件で、わいせつ行為が行われたとされる柳原病院（東京都足立区）がウェブサイトで「警視庁による当院非常勤医師逮捕の不当性について抗議する」と題する声明を発表した。新聞記事に…

留学、MBA、コンサル、そして臨床

昭和大学麻酔科主任教授　大嶽 浩司

　医学生時代、麻酔科は選択肢にありませんでした。しかし、帝京大学医学部附属市原病院（現・帝京大学ちば総合医療センター）の麻酔科に当時勤務されていた故・森田茂穂先生の人間的な魅力に引かれ、市原病院の麻酔科に入局することを決めました。…