インタビュー◎術後認知機能障害を知り、術前に説明を

秋田大学麻酔・蘇生・疼痛管理学講座講師の合谷木徹氏に聞く

　手術後の安静臥床により、全身の筋肉量が低下するサルコペニアが生じることはよく知られているが、高齢者では認知機能も低下し得ることはあまり知られていない。術後認知機能障害（postoperative cognitive dysfunction ；POCD）と呼ばれる術後合併症について、秋田大学の合谷木氏に聞いた（文中…

インタビュー◎局所麻酔下の心臓手術は広がるか

ニューハート・ワタナベ国際病院総長の渡邊剛氏に聞く

　通常は全身麻酔下で行うのが当たり前の心臓外科手術。それを局所麻酔下で行う覚醒下心臓手術は、新たな治療選択肢となり得るのだろうか。覚醒下での冠動脈バイパス手術を日本で初めて行った、ニューハート・ワタナベ国際病院総長の渡邊剛氏に聞いた。…

リポート◎日本初、局所麻酔下での心臓弁手術が成功

「心臓手術は全身麻酔下」の常識に一石投じる

　2018年2月、旭川医科大学にて局所麻酔下での心臓弁手術が日本で初めて行われ、成功に終わった。全身麻酔が当たり前の心臓外科手術において、全身麻酔が困難な患者に対して行ったものだ。今後、こうした覚醒下での心臓手術は増えていくのだろうか。…

JAMA Pediatrics誌から

ガイドラインの絶食時間を満たさなくても有害事象は増えない

　ガイドラインでは誤嚥などの有害事象を最小限にするために、小児に鎮静処置を行う前の数時間は絶食が推奨されている。カナダEastern Ontario小児病院のMaala Bhatt氏らは、同国の小児救急施設を受診した鎮静処置が必要な患者を対象にコホート研究を行い、ガイドラインの絶食時間を満たした場合と…

走り出した新専門医制度、基本領域の動向 Vol.5

　麻酔科は他の領域に先取りする形で、2015年から新制度に沿った研修制度を開始していた領域だ。「2年先行して研修制度を切り替えていたことで、大きな混乱はなく、新制度への移行はスムーズに進んだ」。2018年度における麻酔科専門研修プログラムの採用者数は498人（3月15日時点）。「微増だが、例…

リポート◎自己血輸血に3つ目の柱、手術当日でも可能な新手法

手術前に血液を薄め血液成分のロスを減らす

　周術期出血に対する同種血輸血を回避するための自己血輸血。貯血式自己血輸血、回収式自己血輸血に加え、2016年度の診療報酬改定で希釈式自己血輸血が新たに保険適用となった。術前に患者の血液を薄めておくことで、術中の血液成分のロスを減らすというものだ。…

判例解説●宮崎地裁2014年7月2日判決

腰部脊柱管狭窄症で椎弓切除術を受けた患者が心肺停止状態に陥り、低酸素脳症による重度障害が残りました。裁判所は、術後の呼吸管理などに問題があったと判断。執刀医、麻酔科医双方の過失を認め、損害賠償金の支払いを命じました。…

インタビュー◎手術後機能障害に関するコホート研究を開始

奈良県立医科大学麻酔科学教授の川口昌彦氏に聞く

　患者の高齢化が進むとともに、手術そのものは成功しても、その後、身体機能や認知機能が十分に回復せず要介護状態になる患者が増えているといわれる。奈良県立医科大学麻酔科学教授の川口昌彦氏らは、このような手術後機能障害に関連する因子を明らかにすることを目指したコホート研究を開始して…

板橋中央総合病院院長・麻酔科部長 新見能成氏×豊田剛一郎

　IMSグループ（IMS、Itabashi Medical System）は35の病院、17の介護老健施設、8のクリニックを始めとした様々な医療事業を展開する、東日本最大の医療法人グループだ。その中核病院となっているのが東京都板橋区にある板橋中央総合病院で、その院長を務めるのが新見能成氏だ。新見氏は麻酔科医を…

学会トピック◎第18回日本救急看護学会学術集会

鎮静優先の管理から、十分な鎮痛と浅い鎮静での管理が実現

ICUで鎮痛・鎮静管理のプロトコルを独自に導入したら、看護師が統一した視点を持ち、十分な鎮痛を図った上での浅い鎮静管理を行えるようになった。10月29日から30日にかけて千葉市で開催された第18回日本救急看護学会学術集会で、独立行政法人地域医療推進機構神戸中央病院（神戸市北区）集中治療室…

特集◎集中治療はここまで変わった《2》

　「成人ARDS（急性呼吸窮迫症候群）患者（特に中等症・重症例）において、腹臥位管理を施行することを提案する」──。2016年7月に公表された日本呼吸器学会など3学会による「ARDS診療ガイドライン2016」では、エビデンスのある治療として初めて、患者をうつ伏せにする腹臥位管理が推奨された。…

特集◎集中治療はここまで変わった《1》

人工呼吸器管理中も覚醒させる、速やかに経腸栄養を開始して早期離床を進める──。ここ数年、集中治療室（ICU）における患者の管理が様変わりしている。

Lancet誌から

3カ月後のAVF一次開存率が有意に上昇

　末期腎不全患者に人工透析のためのアクセスを造設する場合には、内シャント（arteriovenous fistura: AVF）が最適な選択となるが、特に、橈骨動脈-橈側皮静脈間のAVFは、早期に使用できなくなる場合が少なくない。英Queen Elizabeth University HospitalのEmma Aitken氏らは、AVF造設時に、局所麻…

医師が手術後の女性にわいせつ行為？

病院は「全身麻酔手術後患者の訴えのみを根拠とする不当な逮捕」と主張

　手術後で麻酔が残る女性患者に対し、術後診察に訪れた医師がわいせつ行為をしたとして非常勤外科医が逮捕された事件で、わいせつ行為が行われたとされる柳原病院（東京都足立区）がウェブサイトで「警視庁による当院非常勤医師逮捕の不当性について抗議する」と題する声明を発表した。新聞記事に…

留学、MBA、コンサル、そして臨床

昭和大学麻酔科主任教授　大嶽 浩司

　医学生時代、麻酔科は選択肢にありませんでした。しかし、帝京大学医学部附属市原病院（現・帝京大学ちば総合医療センター）の麻酔科に当時勤務されていた故・森田茂穂先生の人間的な魅力に引かれ、市原病院の麻酔科に入局することを決めました。…

　みなさんこんにちは。いつも読んでいただき、ありがとうございます。訪問看護・リハビリの研修で伺う高齢者のお宅は、エアコンがあっても冷房がついていないことが多く、熱中症になりそうな金子です。高知に来て1年とちょっとですが、この暑さは東京より消耗します。…

トレンド◎米国集中治療医学会が敗血症の定義第3版（Sepsis-3）を発表

ICU外での敗血症を把握する「qSOFA」登場

　米国集中治療医学会は今年2月、敗血症と敗血症性ショックの定義を15年ぶりに改訂した。新定義は、「感染に対する宿主生体反応の調整不全で、生命を脅かす臓器障害」。これまで使用していた「重症敗血症」という用語を廃止し、臓器障害を重視する。さらに、ICU（集中治療室）以外の現場で敗血症を…

「翻訳だけでいい」という批判に対し

日本版重症敗血症診療ガイドライン作成特別委員会の西田修氏に聞く

　2016年2月、米国集中治療医学会は15年ぶりとなる新たな敗血症の定義、「敗血症および敗血症性ショックの国際コンセンサス定義第3版（Sepsis-3）」を発表した。現在、2016年中の発行を目指して日本集中治療医学会と日本救急医学会が共同で作成している「日本版重症敗血症診療ガイドライン2016」も…

トレンド◎術中輸液管理の新手法「GDT」

循環動態指標を用いて術中の輸液管理を適正化する「GDT」の概念が広がりつつある。過剰輸液による術後合併症を防ぎ早期退院につなげる試みで、手術患者の高齢化や合併症を有するハイリスク症例の増加などに伴い、その重要性が高まっている。…

美談の影に隠れた嫁姑の葛藤

　2年ばかり続いた本欄も今年で終わることになり、残り2回となった。全体に洋画が多かったので、最後に邦画の、それも通常なら連載の最初に持ってくるべきとっておきの傑作を紹介したい。今回は、世界で初めて全身麻酔を実践した華岡青洲の足跡を、実に見事な小説に仕上げた有吉佐和子の『華岡青洲…

NEJM誌から

1500人規模のランダム化比較試験2件の結果が発表、臨床転機に有意差なし

　心臓手術に伴う虚血再灌流傷害を軽減し、合併症リスクを下げることが期待されていた「遠隔虚血プレコンディショニング」について、2件の大規模なランダム化比較試験の結果がNEJM誌2015年10月8日号に報告された。結果は2件ともネガティブで、遠隔虚血プレコンディショニングによる臨床転機の改善効…

特集◎ヒヤリとしたあの瞬間《誤挿管》

気管切開の可能性も含め次の一手を念頭に対応

　気管挿管はヒヤリとする場面が多い処置の1つだ。誤って食道にチューブを挿入してしまう「食道挿管」はその典型。挿管に手間取れば、低酸素血症から心停止に至る危険もある。

　私は、看護師として手術室で9年、ER（救急外来）で1年勤務し、藤田保健衛生大学大学院に入学しました。それまで勤務していたのは中規模の県立病院で、全身麻酔下での手術症例が多く、毎日のように麻酔科医の横に立ち気管内挿管（以下、挿管）の介助を行っていました。そのため私にとって挿管は身…

JAMA誌から

患者満足度にプラセボや無投薬と差なく、麻酔後の抜管や認知機能回復は遅延

　手術に対する患者の不安を軽減するために、麻酔前の抗不安薬投与は広く実施されているが、フランスで実施されたランダム化試験で、手術翌日の患者満足度は無投薬群やプラセボ投薬群と差がないことが分かった。…

東京女子医大の2歳児死亡事例

遺族は「外部調査委員会の報告書、真相解明にはほど遠い」

　東京女子医科大学病院（東京都新宿区）の集中治療施設（ICU）で人工呼吸中の小児患者がプロポフォール投与後に死亡した問題で、遺族側は2月19日、「正当な医療行為には当たらない可能性がある」として警視庁に傷害致死容疑の告訴状を提出し、同日午後に記者会見を行った。なお、同件は既に警視庁…

特集◎痛みに先手を打て《4》術後疼痛

「痛みに先手を打つ」という考え方がいち早く導入されたのが、周術期の「先行鎮痛」。最近では、人工呼吸器装着後、より早く予防的に鎮痛薬を投与する手法の有効性を示唆するデータが出ており、注目されている。…

特集◎痛みに先手を打て《3》穿刺時の痛み

子どもの処置時の不安感を和らげることで、その後の痛みも緩和できる。注射や点滴などの前に、処置の流れを理解できるように分かりやすく説明したり、処置時には親に抱っこしてもらい絵本を見せるなどの工夫を行うとよい。…

NEWS◎第3回「看護師特定行為・研修部会」開催

気管挿管やドレーン管理など6行為の妥当性を再検討へ

　「（特定行為については）本部会で検討することが法律上位置付けられているにもかかわらず、『ワーキンググループ（WG）での議論を追認すればよい』という、（本部会の）進め方には大変疑問を抱いている」――。10月23日に開かれた厚生労働省「医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為…

日経メディカル　書籍紹介

安全な麻酔管理を実現するために、麻酔専門医が身に付けておくべき最新の知識と技術を「ワザ」と位置づけ、22 種類のワザを紹介する。大学や大病院の麻酔科専門医が分担執筆。　ビデオ喉頭鏡、声門上器具（ラリンジアルマスク）、TCIポンプ、携帯型パルスオキシメーターといったデバイスの解説のほ…

日本集中治療医学会が調査結果を公表

理事会声明も発表、秋から研究班で医学的妥当性と安全性を検討

　日本集中治療医学会が7月14日に公表した国内の集中治療室（ICU）での鎮静薬プロポフォールの使用実態調査の結果から、およそ2割の施設が、禁忌である「小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静」を行っている実態が明らかになった。小児ICU（PICU）に限ると、37％の施設が小児の禁忌例に投与して…

ニュース追跡◎東京女子医大プロポフォール事故の波紋

　東京女子医大病院で起きた全身麻酔・鎮静用剤による事故をめぐる一連の報道で、麻酔科医の間に困惑が広がっている。麻酔や鎮静に頻用されているプロポフォールの使用が、この事件を機に制限されるようなことがあれば、現場の混乱は避けられない。…

　前回話題として取り上げた医療ドラマにはなかなか出てこない、慢性期の管理について今回は取り上げたいと思います。

　先週は、麻酔科医はパイロットであり、危機管理能力が問われるというような話を書きましたが、今回は少し違った視点から麻酔科・集中治療科を眺めてみようと思います。

　さて、先日の予告通り、しばらくは集中治療・麻酔についてシリーズでお送りします。

話題の新薬◎アセトアミノフェン静注

術後や癌の疼痛緩和などに

　アセトアミノフェンの静注製剤（アセリオ静注液／テルモ）が今年6月に承認され、今冬にも発売される。

トレンドビュー◎ICUの鎮静管理

米国の新ガイドラインで“浅い”鎮静、BZ系薬の使用見直しを推奨

　「人工呼吸中のICU患者は寝かせておいた方がいい」。そんな固定観念を未だに持ってはいないだろうか。今春、10年ぶりに改訂された米国の鎮静管理ガイドラインには、ベンゾジアゼピン系薬のルーチン使用の回避など、長年の慣習に「NO」を突きつける内容が盛り込まれた。…

【原題】Peripherally Inserted Central Catheters Confer Risk for Upper－Extremity Venous Thromboembolism

Deep venous thrombosis was more common with PICCs than with other central venous catheters．

JAMA誌から

機械的換気を受けている患者を対象としたRCTの結果

　ICUに入院し機械的換気を受けている患者に対し、患者が好きなときにヘッドフォンを使って心休まる音楽を聴けるようにすると、鎮静薬の使用量が減少することが、ランダム化比較試験（RCT）の結果として示された。米Minnesota大学のLinda L. Chlan氏らが、JAMA誌電子版に2013年5月20日に報告した。…

トレンドビュー◎小児MRI検査

小児の鎮静下での事故踏まえ、学会が安全基準を提言

被曝がなく非侵襲の印象が強いMRI検査。だが、鎮静下で検査することの多い小児では、呼吸抑制などの重篤な合併症リスクが付きまとう。死亡事故に至る例もあるため、日本小児科学会が安全基準の作成に乗り出した。…

BMJ誌から

超音波ガイドなしと比較したRCTのメタ解析結果

　腰椎穿刺や硬膜外カテーテル挿入などの手技を超音波イメージングを利用して行うと、利用せずに行った場合に比べて失敗の相対リスクが約8割減少することが、カナダToronto大学のFurqan Shaikh氏らが行った系統的レビューとメタ解析で明らかになった。詳細は、BMJ誌電子版に2013年3月26日に報告され…

【原題】New Guidelines for Central Venous Access

New recommendations on placement and management of central venous catheters

医療トラブルを訴訟前に審議するメディカルレビュー・パネルを体験

　「君をメディカルレビュー・パネルの委員として推薦したいんだけれど、いいかね？」。ある日、唐突に職場の先輩医師から尋ねられた私は、すぐさまこれを承諾しました。うわさに聞いていたメディカルレビュー・パネルです。このときは詳細なプロセスなどは全く知りませんでしたが、「いい経験にな…

【原題】Dexmedetomidine for Sedation of Mechanically Ventilated ICU Patients

In two multicenter randomized controlled trials, dexmedetomidine compared favorably with midazolam and propofol.

【原題】Long－Term Opioid Analgesic Use After Low－Risk Surgery May Be Common

The likelihood of receiving an opioid prescription 1 year later was almost 50％ greater if opioids had been prescribed postoperatively．

【原題】Internal Jugular Vein Cannulation： No Need to Turn the Head

In this randomized study，cannulation times，success rates，and complication rates were similar with neutral head position and 45－degree head rotation．

判例解説《札幌地裁2002年6月14日判決》

責任は担当医より麻酔科医に

　イレウスの緊急手術で麻酔を受けた患者が心肺停止で植物状態になりました。裁判では直接の原因をつくった麻酔科医の過失が重くとらえられましたが、手術室の実情を知る医師からは同情の声が多く上がりました。（札幌地裁２００２年６月１４日判決）…

【原題】Electronic System Holds Promise for Administration of Anesthesia

Anesthesiologists preferred the system, but full adherence was low.

【原題】Bevel-Down Needle Insertion for Internal Jugular Vein Catheterization Lowers Hematoma Incidence

In anesthetized surgical patients, the incidence of localized hematomas was lower when the puncture needle was inserted with the bevel down than with the bevel up.

【原題】Ultrasound-Guided Central Line Placement: No X-Ray Needed

No pneumothoraces were detected in asymptomatic patients after ultrasoundguided central venous line placement.

NEJM誌から

　術中覚醒予防のためのモニタリングの効果が高いのは、麻酔薬の終末呼気濃度（ETAC）を測定する標準的な方法か、脳波を指標とするBIS（Bispectral Index）か―。米Washington大学St. LouisのMichael S. Avidan氏らは、後者の方がより効果が高いと仮定し、これを検証する無作為化試験を行った。だが…

センターは「違反の事実はない」と反論

　7月29日、千葉県がんセンターの手術管理部長と歯科医師が医師法違反の疑いで千葉県警に書類送検された。

【新薬】デスフルラン

　2011年4月22日、全身麻酔薬のデスフルラン（商品名スープレン吸入麻酔液）が製造承認を取得した。適応は「全身麻酔の維持」であり、用法・用量は「3％濃度で開始し、適切な麻酔深度が得られるように患者の全身状態を観察しながら、濃度を調節する。成人には、亜酸化窒素の併用有無にかかわらず、7…

【原題】Transcutaneous CO2 Monitoring in Respiratory Distress: Are Blood Gases Necessary?

Transcutaneous carbon dioxide measurement correlated well with results of arterial sampling in this small study.

深刻な麻酔医不足が背景か

　千葉県がんセンターは2月18日、同センターの歯科医が指針で定めた手続きをとらずに医科麻酔を行っていた疑いがあるなどとして、医師法違反容疑で千葉県警の家宅捜索を受けた。同センターは家宅捜索で、書類やカルテなどを押収されたという。…

匠の技の盗み方 Vol.5　腰椎穿刺

臨床現場で行う前にシミュレーターで学ぶ

　難しい手技の習得には反復練習が必要だ。しかし、初心者が現場で経験を積むことは昔よりも難しくなっている。そこで注目されるのがシミュレーターによるトレーニングだ。腰椎穿刺は患者に対する負担が大きく、難易度の高い手技。「臨床現場で行う前にシミュレーターで学ぶべき」と天野氏は話す。…

匠の技の盗み方 Vol.3　大腸内視鏡の挿入法

初心者でも難関でなくなる

　過去に自分自身が苦労した「大腸内視鏡」の挿入。特に、患者の苦痛なしにS状結腸を通過することが、とても難しかった。その苦い経験を生かし、最難関のS状結腸をいとも簡単に通過できる「浸水法」を考案した水上氏。この方法を使えば、初心者でもS状結腸は難関でなくなるようだ。…

匠の技の盗み方 Vol.2 超音波ガイド下中心静脈穿刺

エコー像からの錯覚や先入観の克服が必須

　中心静脈穿刺をより安全に行うため、エコーで静脈を描出しながら穿刺するという手法が普及してきた。初心者にとっては不安が少ない手法と期待されるが、やはり誤穿刺につながるピットフォールは数々ある。トラブルを回避するためには、手技の内容を論理的に考える習慣が欠かせない。…

匠の技の盗み方 Vol.1 気管挿管

ナンバの動きで力を伝える

　「喉頭鏡は面で押す」。喉頭展開を成功させるために一番大切なイメージを、広島大学病院麻酔科講師の讃岐氏はこう伝授する。

　2009年の秋ごろから2010年の春にかけて、プロポフォール、チオペンタール、サクシニルコリン、シスアトラキュリウム、ベクロニウム、エフェドリンといった、麻酔に必要な基本的な医薬品が、全米で次々に供給不足に陥るという事態が発生しました。中でも、プロポフォールの供給不足は深刻なもので…

日経メディカル2010年7月号「トレンドビュー」(転載）

約2分で回復、手術室の回転率アップにも貢献

　新しい機序で筋弛緩薬の作用を打ち消す薬剤スガマデクスが登場した。患者に対する麻酔の安全性を高めるだけでなく、麻酔科医の精神的ストレスの軽減や、手術室の回転率向上にも貢献しそうだ。

　卒後15年で40歳だった私は、気の合う整形外科の医師に、「あと10歳若ければ、アメリカでやっていく自信があるんだが…」と手術中にぼやきました。その医師は、手術の手を休めることなく、こう言いました。「今より若いときはないよ」。この一言が私の背中を押してくれました。こうして、レジデン…

【新薬】筋弛緩回復薬　スガマデクスナトリウム

　2010年1月20日、筋弛緩回復薬のスガマデクスナトリウム（商品名：ブリディオン静注200mg、同静注500mg）が製造承認を取得した。適応は、「ロクロニウム臭化物又はベクロニウム臭化物による筋弛緩状態からの回復」である。…

特集●CVカテを安全に挿入するコツ　Vol.2

　中心静脈カテーテル挿入を安全に行うため、エコーで標的静脈を描出しながら穿刺を行う取り組みが注目されている。第1回では初心者が陥りがちな失敗例を紹介したが、第2回は具体的なテクニックを紹介する。プローブを血管に当てる角度に始まり、針の穿刺角度と深さ、エコー像との関係などを論理的…

特集●CVカテを安全に挿入するコツ

　重症患者の管理には欠かせない中心静脈穿刺。これまでは、患者の静脈の位置を予想しながら手探りで行われてきた手技だが、より安全に施行するため、エコーで静脈を描出しながら穿刺する取り組みが普及してきた。エコーによる穿刺を上手に行うポイントは、まずこの手技にどんなピットフォールがあ…

Lancet誌から

エトミデートの代替として安全

　急性で重症の患者に迅速気管挿管(RSI)を行う際の鎮静薬として、現在のところエトミデートが最も多用されているが、エトミデートは可逆的な副腎機能障害を引き起こす可能性がある。そこでエトミデートの代替として、ケタミンが使用できるかどうか検討した結果、ケタミンがエトミデートの代替になり…

藤谷茂樹（聖マリアンナ医科大学 救急医学講師）

　若手医師への集中治療学の教育を目的とした新しい組織「JSEPTIC」が注目を集めている。海外留学経験を持つ中堅の集中治療医たちが、メーリングリストでの情報交換からスタートし、セミナー開催、米国集中治療学会認定コースの開催、本格的な機関紙の発行といった活動を短期間に次々と立ち上げた。…