特発性肺線維症（IPF）経過観察中に血痰を認めた60歳代男性の症例です。今回は読影よりも、検査値を中心に診断を考えていく回となります（クイズはこちら：医師限定）。

湘南鎌倉総合病院　ER総合内科合同カンファレンス

2018年6月8日に行われた湘南鎌倉総合病院の院内合同カンファレンスの様子をノーカットでお届けします。※一部音声が聞き取り難い箇所がありますことをお詫び申し上げます。

第13回　抗凝固療法の意思決定支援の進め方

指導医　前回、フレイルの度合いと抗凝固療法の施行について取り上げました。要介護2程度までなら、これまで見てきたエビデンスが適応できるので、積極的に抗凝固薬を投与できると考えられます。では、エビデンスに乏しく、抗凝固薬の利益も不明であるような高度のフレイルの場合、抗凝固療法を実施…

　國松流の花粉症治療、今回は点鼻薬の使い方です。鼻中隔穿孔を防ぐための指導方法についても実演していただきました。（4分59秒）

BMJ誌から

地域医療を確保するための英国の対策

　英国ロンドンの一部地域では1月末から、ウェールズでもそれ以降に、不必要な医療施設受診と救急車の利用を減らすために、COVID-19が疑われる患者に対して、在宅でRT-PCR検査用の標本採取を実施している。Elisabeth Mahase氏によるレポートは、BMJ誌電子版に2020年2月14日と20日に掲載された。…

NEJM誌から

日常診療でも臨床試験でも強力な効果を発揮することがある

　プラセボ効果とノセボ効果は、日常診療でも、臨床試験でも、インフォームド・コンセントの過程でも、公衆衛生キャンペーンでも、幅広い場面で起こり得る。米国Maryland大学のLuana Colloca氏らは、これらの効果と関係する患者特性や、作用がアウトカムに及ぼす影響などを調べた論文をレビューし、…

　拡張型心筋症としてフォローされており、1週間前から息切れが増悪した60歳代のケースです（クイズはこちら：医師限定）。肺炎を疑い抗菌薬を5日間投与したものの、改善が見られませんでした。（4分45秒）…

　2020年2月25日、首相官邸が「新型コロナウイルス感染症対策の基本方針」を公表した。この方針の最大の特徴は、2月17日に発表された厚生労働省の方針とは異なり、「風邪症状が軽度である場合は、自宅での安静・療養を原則とし、状態が変化した場合に、相談センター又はかかりつけ医に相談した上で…

最終回

　今回は夜間の睡眠中には咳は出ていないのに、朝起き抜けに咳き込んで痰も出るケースを演じていただきました。この疾患の診察のポイントも実演していただいています。（3分55秒）

第27回

　突然の異常行動を伴う頭痛、嘔吐が主訴の患者が頭痛外来にやって来た。普段は頭痛はないとのことだが、このような症例ではどのような疾患を疑うべきだろうか。頭痛外来での指導医（柴田）と研修医（石山すみれ、イラストも）との対話を通じて解説する。…

　前回は誤嚥性肺炎との診断の中に、実際には抗菌薬が必須ではない化学性肺臓炎の場合があると解説しました。それでは誤嚥性肺炎と確定診断できた場合には、外来や在宅ではどの抗菌薬を用いるべきでしょうか？　　“本物”の細菌性の誤嚥性肺炎は、パーキンソン病、進行した認知症、慢性アルコール…

　國松流の花粉症治療では、点眼・点鼻薬はあえて「効果が弱い」と言われるクロモグリク酸ナトリウム（インタール他）を使います。その理由とは。（5分9秒）

寄稿◎プライマリ・ケアの現場がこれからやるべきこと

　2月15日以降、日本各地で感染経路が特定できない感染事例が報告され始めました。いよいよ、私たちの地域に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）がやってきます。　COVID-19は、約8割の方は軽い症状で治りますが、主に高齢者・基礎疾患のある人の重症例が報告されています。多くの人が軽症という…

　行動経済学という言葉や「ナッジ」という表現は様々な場面で目にするようになりましたので、あまりここで説明の必要はないかもしれません。ですが、全く知らないという読者の方々もいらっしゃると思いますので、自己紹介を兼ねて説明させていただきます。…

　1898年にウィリアム・オスラー卿が述べた、「肺炎は老人の友である」という言葉は、100年以上経過した至言といえます。高齢者の誤嚥性肺炎増加に伴い、抗菌薬の投与の限界と、栄養管理、リハビリテーション、口腔ケアなども含めた多職種連携の重要性が指摘されています。しかし、若手医師はどうや…

　「もう何軒も断られてるんです！　コロナかもしれないと言うと、どこのクリニックも診てくれないんです！」　他の患者にも聞こえる大きな声で泣きながら受付スタッフに窮状を訴える20歳代の男性。対処できなくなったスタッフが診察中の僕に相談に来た。　過去のコラム「『14日以内の中国訪問者は…

東京都立松沢病院水曜朝カンファレンス

アルコール依存症で通院治療中だったが、ある日、嘔吐と下痢が出現し、救急要請した。他院に救急搬送され、初療を受けて容態が安定した後、都立松沢病院に転送された。

　薬剤師に言いたいことがたくさんある。　今回はその2回目でテーマは「抗菌薬」。前回（関連記事：薬剤師への切なるお願い～かぜ薬編～）述べたかぜ薬や咳止めはOTC薬であるから、薬の特徴や注意点を説明しどの薬を選択するかは薬剤師（と顧客）が決めるのに対し、抗菌薬は医師が処方を行い、薬剤…

　2019年12月に、厚生労働省から「抗微生物薬適正使用の手引き　第2版」（以下、手引き）が公開されました。

　花粉症シリーズ、第2回は理論編です。40年間スギ花粉症と付き合い続ける國松氏が自身の経験も交えながら、まずは薬を使わずに症状を軽くするためのノウハウを解説します。（5分17秒）

寄稿◎新型コロナウイルス感染症

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の臨床像がおおむね分かってきました。敵を知ることで戦い方も見えてきます。そのための封じ込め（時間稼ぎ）でしたから、まずは発生初期における目的に至ったと言えます。次は流行の立ち上がりに向けて、それぞれが必要な備えを取る段階になります。もはや…

第9回

　今回横井先生に演じていただいたのは、起きているときにだけ起こる発熱や鼻汁のない咳です。（2分36秒）

第22回

　今回から新シリーズです。2月に入り、いよいよスギ花粉の飛散が始まりました。花粉症の症状を訴える患者さんをどうすれば満足させられるのか。國松流の花粉症診療の質の上げ方、今回はイントロダクションです。（3分7秒）…

　2000年の調剤報酬改定で薬剤の名称などを手帳に記載すると加算がつくようになって以降、お薬手帳は広く用いられるようになってきた。だが、「しょせん薬剤師のもので関係ない」と考えている医師の方は多いのではないだろうか。…

　今回は40歳代の男性、3ヵ月ほど前から発熱と咳嗽で近医を受診、両肺に異常影が認められ、紹介来院した患者です（クイズはこちら：医師限定）。胸部単純X線写真では肺野に腫瘤状の陰影、両肺に結節影を認めます。（5分38秒）…

　さて、このような場合、どのように診療を進めればよいでしょうか？まず、うっかり陥りがちな、bad practiceを見てみましょう。◎bad practiceA医師：（これ以上の血糖コントロールの悪化は糖尿病性ケトアシドーシス［DKA］や高浸透圧高血糖症候群［HHS］などの糖尿病急性合併症を引き起こすリスク…

寄稿◎新型コロナウイルス感染症への備え

　中国武漢から流行が始まった新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染症で、世の中はいささかパニック状態である。全く分からない新しいウイルスの出現に、分からないものの怖さに加え、情報化社会により猛スピードで日々更新される玉石混合の情報によりパニックになってしまうのも仕方がないことだろ…

NEWS◎「医療機関内で感染症を決して拡大させない」

　日本医師会は2020年2月5日、新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染症への対応について記者会見を行い、受診者に対して医療機関の入口および院内で掲示するための案内を公開したことを発表した。　会見で登壇した感染症危機管理対策室長の釜萢敏氏は、「日本医師会は、医療機関内で感染症を拡大させ…

第21回

　今回は皮疹を伴うウイルス感染症の最終回。外来で麻疹、風疹をどのように疑えばよいかについて解説します。（8分27秒）

厚労省「一般の医療機関では疑い例は診ないでほしい」

　厚生労働省は2020年2月1日、新型コロナウイルス感染症の国内での感染拡大に対応するため、2月上旬をめどに2次医療圏で1カ所以上の「帰国者・接触者外来」を設置することを各都道府県に求める事務連絡を発出した。　帰国者・接触者外来の設置を求められた医療機関は、感染の疑いがある人物と他の患…

ニュース◎日医が「かかりつけ医のための適正処方の手引き（4）脂質異常症」を公開

ただし生命予後3年以上はスタチン治療の対象となり得る

　日本医師会は、1月29日、「超高齢社会におけるかかりつけ医のための適正処方の手引き（4）脂質異常症」を公表した。これまで「安全な薬物療法」「認知症」「糖尿病」の3テーマで適正処方の手引きを出しており、今回で4つ目となる。　手引きでは、高齢者では成人に比べ動脈硬化性疾患の発症リスク…

　新型コロナウイルスの動向が連日報じられる中、大阪府内の感染症中核病院の看護師から当院に電話がかかってきた。「大阪在住の20歳代中国人女性が中国（のある沿岸部の都市）に一時帰国し、日本に戻った直後に高熱が出た。診てもらえるか？」という内容だ。…

　今回の症例は臨床症状と胸部X線写真で大きな違いが見られた、30歳代喫煙者（クイズはこちら:医師限定）。バタフライシャドウを確認できる症例です。（4分55秒）

どの職業でも、入職直後にビジネスマナーや職場での振る舞いといったことを学ぶオリエンテーションが用意されているものです。厚生労働省に入職した友人は、政策立案ワークショップや倫理研修の後、福祉施設や介護現場に赴き、配膳やレクリエーション、食事介助など、1週間の職業体験をしたと言って…

第12回　抗凝固薬をいつやめるか

指導医　前回のカンファレンスで、「抗凝固薬をいつやめるか」が話題になりました。これは本当に日々感じることなんです。人生100年時代を迎え、例えば65歳で抗凝固薬内服が始まったとして、35年にもわたって出血リスクのある薬剤を飲み続けるのか。これは、超高齢者の内服患者が増えてくるにつれて…

　通年性アレルギー性鼻炎で症状が強いときや、かぜにかかったときなどに家族ぐるみで自宅近くのクリニックの外来へ通院している方です。特に定期的な内服薬やその他の持病はありません。　1週間ほど前から両こめかみを締め付けるような頭痛が続いていて、市販の鎮痛薬を飲んでもなかなかよくならな…

　太り気味で軟部組織が厚い患者さんのX線写真の読影は、通常以上に難易度が高くなります。1カ月前からの咳、痰、発熱、呼吸困難を訴えて受診された40歳代男性のケースです。（クイズはこちら：医師限定）（8分5秒）…

　薬剤師に言いたいことがたくさんある。　といっても薬剤師と喧嘩をしたいわけではないし、研修医の頃にお世話になった薬剤師の先生たちへの恩は今も忘れていない。ベッドサイドでは薬の特性や飲み方だけではなく、その薬の味や飲み込みやすさまで患者に伝えているシーンを初めてみたときは感動し…

　今回、横井先生が演じるのは来院前日から「息が苦しい」と訴える5歳児。呼気性喘鳴を示すあの疾患です。横井先生が、症状の軽重に合わせて演じ分け、治療法についても解説します。

第19回

　成人の風疹について臨床的なポイントと診察時に何を見るべきかについて、症例写真などを交えながら解説します。（7分39秒）

第26回

低気圧の接近に伴う頭痛に悩まされる人は少なくない。今回は頭痛外来での指導医（柴田）と研修医（石山すみれ、イラストも）との対話を通して、低気圧に伴う頭痛の病態と治療薬について解説する。

　ビレーズトリやビベスピで採用されている吸入デバイス「エアロスフィア」は、アルコール系の共懸濁液内に薬剤結晶が存在している従来の加圧式定量噴霧型（pMDI）製剤と異なる新しい技術が用いられています。　リン脂質で構成された多孔性粒子（スポンジのようなイメージ）の直径約3μmの穴に複数…

　今回は発熱と食欲不振を主訴とする60歳代女性の症例です。前医で肺炎が疑われ、抗菌薬が投与されているにもかかわらず症状が改善しない場合にまず考えるべきなのは……（クイズはこちら：医師限定）（4分56秒）…

第5回

　今回は、横井先生に呼吸数 56回/分、体温38.2℃の熱を認めた患児の喘鳴を実演していただきました。疑うべき疾患は何でしょう？（5分3秒）

　便秘診療について、これまで3回連載してきた（1回目、2回目、3回目）。ここで1つ、箸休め的な話題を。機能性便秘の患者に生活指導を行う際、皆さんはどのように話をしているだろうか。　便秘改善のための生活指導については、医学書だけでなく一般向けの雑誌や書籍にも大体同じようなことが書かれ…