東京都立松沢病院水曜朝カンファレンス

入院中の患者に3 週間ほど前から左腸骨部に黒色壊死を伴う褥瘡が発生した。2週間前からは発熱も続き、褥瘡治療を行ったが改善しなかったことから、精査加療のため当院に転院してきた。

　平日の夕方、医師会の甲本先生（仮名）から連絡が来た。　「ホテル療養患者が困っているんだけど、僕が処方していいのかなぁ？」　　そんなこと突然言われたって、私だってどうすりゃいいのか分からない。しかもこんな時間に……。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が流行しだしてから、私は…

　今年2月以降、メディアからの取材を内容によっては引き受けるようにしている。新型コロナウイルス（COVID-19）流行前は、都合のいいように編集されるのが嫌なのでテレビ局からの依頼はほぼ全て断っていたし、新聞社や出版社、ネットメディアのものも、公開前に自己校正させてもらえるもの以外は基…

足関節捻挫（1）

　みなさん、はじめまして。亀田メディカルセンタースポーツ医学科の大内洋と申します。このたび「プライマリ・ケア医のためのスポーツ整形」という連載を始めることになりました。

　総合診療・家庭医療の臨床スキルの根幹である「患者中心の医療の方法」（本連載「血糖コントロールを改善する魔法の質問」参照）について全4回にわたって取り上げています。第一の要素、第二の要素、第三の要素に続き、今回は第四の要素である「患者医師関係を強化する」について解説します。一条…

　20歳代の女性が、1週間前から続く倦怠感を伴う感冒症状のため来院した。診察の後、コロナのPCR検査を提案したところ、「会社と相談します」との返答。　会社と相談？ なぜ？ 一瞬、思考停止しそうになる。その女性は、私の顔にクエスチョンマークがたくさん浮かんできたのを察したのか、「会社か…

インタビュー◎ファンベースカンパニー代表取締役社長の津田匡保氏に聞く

自院のファンの感情・ツボを知り口コミにつなげる

　人口減少などの社会の変化に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響が相まって、経営状況が悪化している医療機関は少なくない。マーケティングや広報活動の重要性が増しているが、情報の氾濫する現在、従来型の手法だけでは収益を増加させることが難しくなっている。同様の課題に直面する企…

　日本人は大企業志向の人が多いようだが、小さな企業で働きたいという人もそれなりにいる。同様に、大病院に就職することを望む人が多い一方で、当院のような小規模クリニックを希望する人も少なからずいる。就職時の面接では看護師にも事務員にも「なぜ大病院ではなく、当院のような小さなクリニ…

　最近印象に残っている症例を紹介したい。当院には数年前より通院しており、2年ほど前にスタートアップ企業を立ち上げた30歳代の女性の経験談だ（ただし、プライバシー確保の観点からいつものようにアレンジを加えている）。　ある日、「定期薬が切れそうだから」と当院に電話がかかってきた。現在…

　ドライパウダー型製剤の吸入薬の場合、デバイスの通気口を介して外部から空気を取り入れ、内部に収められている薬剤（ドライパウダー）をこの気流で巻き上げ、気流とともに肺内へ有効に送達します。そのため、ドライパウダー型製剤の場合、患者さん自身の吸気努力が重要です。表1に、有効な薬剤吸…

まるで中国語！？「発熱外来診療体制確保支援補助金」編

　11月6日、私は着慣れないネクタイ姿で、演者として地区医師会の会議室に立っていた。しかも、演題は医療の話ではなく、事務手続きの話。緊張しないわけがない。　　見慣れない服を着た　　君が今　出て行った　遡ること10月6日、東京都医師会が地区医師会感染症担当理事を集めて会議を行った。こ…

寄稿◎インフル＆新型コロナ・オーストラリアの状況

オーストラリアはこれから、暑い夏になります。日本が暑い夏を過ごしている間、こちらはインフルエンザが流行する冬を迎えました。幸い、オーストラリアではインフルエンザの流行はなく、私が住んでいるクイーンズランド州は大きなCOVID-19の流行も起こりませんでした。今では、ほぼコロナ前の生活…

　あれはいつだったか、地区医師会で質問を受けた。医師会員：郵送で新型コロナの検査を受けた陽性患者が来たら、どう対応したらいいの？私：？？　何を言ってるのか分からないし忙しいしで、「調べときま～す」と言って逃げた。　その日、自宅に向かうタクシーの中で車内モニターをつらつら見てい…

　検査ができる医療機関が増え、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を示唆する症状があれば、以前のようにどこからも拒否されさまよう人はもはやいなくなった……、のではなかったのか。

　コロナウイルスに対応する保険は少なく、ましてや医療従事者の感染に対する補償は少ない。医療従事者が加入できる保険ができる。しかも全額もしくは半額は行政が持ってくれるらしい、と噂を聞いて少し安心だなと思った。今まで発熱患者を断らないで外来診療していたが、感染したら……とやっぱり…

　総合診療・家庭医療の臨床スキルの根幹である「患者中心の医療の方法」（本連載「血糖コントロールを改善する魔法の質問」参照）について全4回にわたって取り上げています。今回は3回目として、第三の要素である「共通の理解基盤を見出す」について解説します。第一の要素、第二の要素の内容を統…

東京都発熱相談センター編

　あれは、金曜日、10月30日の夕方だった。　私は、テレビで小池百合子東京都知事の会見を観ていた。　　品川区保健所の職員から「東京都発熱相談センター」の開設に伴い、都知事が「発熱対応医療機関を区のHP上に公開する旨を発言するかもしれない」と耳打ちされていたからだ。しかも、「診療・検…

　2020年10月、田村憲久厚生労働大臣、河野太郎行政改革担当大臣、平井卓也デジタル改革担当大臣の3大臣がオンライン診療恒久化に関する合意を行い、「初診も含めてオンライン診療を原則解禁」「オンライン診療は、電話ではなく映像があることを原則とする」という2大方針が決定された。その3カ月前…

国際医療福祉大学成田病院症例カンファレンス

4週間ほど前から左側腹部の痛みを自覚。2週間前、風呂上がりに鏡を見たところ、右側と比べて、左側腹部が膨隆していることに気付き、その後も膨隆が改善しないため受診した。

　後頭部痛を訴える高齢男性が頭痛外来にやってきた。前医で撮像された頸椎X線、頭部CTでは異常は見られなかったそうだが、果たしてどのような疾患が考えられるだろうか。頭痛外来での指導医（柴田）と研修医（石山すみれ、イラストも）との対話を通じて解説する。…

第10回

退院前カンファレンスは、退院後の生活を支える関係機関と病院内の多職種で行うカンファレンスです。事前に把握しておいた患者・家族の希望や意向を踏まえ、必要な情報提供を行い、退院後の課題について検討して、患者・家族が安心して退院できるようにすることを目的としています。事例を基に、効…

ウィズコロナ時代の発熱、かぜ診療（3）

　前回は、ウィズコロナ時代の外来診療では、しっかりガード（感染予防策）を固めて、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を鑑別診断の1つに加え、後は従来通りの発熱、かぜ診療に臨むべきだというお話をしました。また、ガードのために必要な、（1）患者の早期発見、（2）早期隔離、（3）適切な…

第3回 高齢心不全の医療負担はどのくらい重い？

　連載の第3回は、ビッグデータ研究の実例として、我々の研究グループが行った急性心不全の疫学研究1)をご紹介したいと思います。　高齢化が進んだわが国では、心不全症例が急増する「心不全パンデミック」が到来し、医療体制の大きな負担となることが危惧されています。一方で実際に「どの程度、高…

　11月も半ばとなり、朝晩の冷え込みが厳しくなってきましたね。コロナ禍により例年とは違った秋を過ごされているとは思いますが、救クリも来るべき冬、今までとは違う冬に対応すべく、日々備えています。　インフルエンザワクチンが足りなくなるのではという懸念の声を耳にする一方、社会全体の意…

　前回述べた「不必要なアレルギー検査」のように、医療者側からみて無駄な検査を患者から要求されることは少なくない。臨床的に診断は片頭痛で間違いないのにMRIを要求する患者、単なる急性腰痛でレントゲンを撮ってくれという患者、軽度の関節痛でリウマチの血液検査をしてほしいと訴える患者など…

　前回より、「患者中心の医療の方法」（本連載「血糖コントロールを改善する魔法の質問」参照）について解説しています。今回は第二の要素である「（患者を）全人的に理解する」がテーマです。家族を中心とした患者を取り巻く周辺情報の聴取によって、前回取り上げた「健康、疾患、病いの経験を探…

　過去にも述べたように、当院は「クレームの絶えないクリニック」であり、その内訳として「希望する検査をしてくれない」と「希望する薬（や点滴）をしてもらえない」が多くを占める。過去のコラム「HIV抗体検査、苦労しつつもやめない僕の胸の内」では、HIVを含む性感染症の検査希望者からの苦情…

リポート◎新型コロナとインフルの同時流行に備えよ【大阪府編】

府がSARS-CoV-2の迅速診断キットの使用推奨で混乱も

　東京都に次いで新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者が多い大阪府。医療機関内にも感染は広まり、COVID-19で2人もの診療所医師が死亡したことも明らかになっている。そうした経緯を踏まえ、今冬のツインデミックへの備えとして大阪府医師会がどうしても譲れなかったのが、集合契約の「補償」…

リポート◎新型コロナとインフルの同時流行に備えよ【東京都編】

発熱患者が多い都内では補助金の支援効果は低い

　東京都でこれまで報告された新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者は、全国の約3分の1を占める。国内で最も多くの患者を経験している東京都では、その経験を生かしつつ、インフルエンザ・COVID-19の同時流行（ツインデミック）への備えを進めている。…

かかりつけ医のつぶやき◎COVID-19診療の最前線に立って思うこと

　COVID-19の流行が始まって以来、さまざまな通知やガイドラインが日々更新され、それに目を通すだけでも、本当にたいへんでした。以前であれば、何かが決まったり、始まったりする際は、地区医師会に対しても事前に根回しといいますか、説明があったわけですが、COVID-19ではそれが一切なく、突然…

　前回のコラムで、自施設での新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の検査実施に消極的な意見が医師の掲示板にあまりにも多く驚かされたことについて述べた。今回はその続き。なぜ、検査に消極的なのかの理由として「検査をすれば風評被害が生まれる」としているものが目立つ。　なぜ「新型コロナかも…

第9回

　心不全は、心臓のポンプ機能が低下することにより、息切れやむくみなどの様々な症状が出現する進行性で予後が悪い疾患です。患者が、急性増悪を繰り返し徐々にADLが低下していく中でも心不全とともに生活していけるように、事例をもとに入退院や意思決定の支援について考えてみましょう。…

　今回より、4回にわたって、総合診療・家庭医療の臨床スキルの根幹となる「患者中心の医療の方法」（本連載「血糖コントロールを改善する魔法の質問」参照）について解説します。今回は第一の要素である「健康、疾患、病いの経験を探る」をテーマとして取り上げます。　さて、本日は村上さんの退院…

聴診の実践（6）

今回は不明熱の患者に対する聴診です。血液培養で陰性の患者でも、聴診を行うことで鑑別につなげられるケースもあります（4分00秒）。

　自分の情報収集能力のなさを恥じた。　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のPCRや抗原検査が保険診療で実施できるようになったことを僕はつい最近まで知らなかった。そして、知らなかったことで何人かの患者に不利益を与えてしまったのだ。　最近、ある先生から「大阪でもSARS-CoV-2のPCRや抗原検…

トレンド◎心・腎・肝に続いて目の保護作用にも期待

　糖尿病治療薬として、2014年に登場したSGLT2阻害薬。血糖降下作用だけでなく、心臓や腎臓、肝臓への臓器保護作用が示唆されている。特に心・腎保護作用については、いくつかの臨床試験で心血管イベントおよび慢性腎臓病（CKD）に対する予後改善効果が示された。さらに、最近、糖尿病網膜症や糖尿…

United European Gastroenterol J誌から

IBD・非IBDに関する研究のシステマティックレビュー

　炎症性腸疾患（IBD）患者などを対象とした過去10年間の論文300本以上で便失禁の診断ツールについて調べたシステマティックレビューの結果が、United European Gastroenterol J誌10月号に掲載された。　米国の成人女性の2割弱が、便失禁により影響を受けていると報告されており、炎症性腸疾患（IBD…

第3回

　様々な消化器系のテーマを取り上げ、総合診療医が消化器内科医と総合診療科から消化器内科に転身した医師に疑問をぶつける本連載。今回は、第1回、第2回と同じく薬剤性腸炎をテーマとし、その原因となる薬剤の中でも「超」有名な非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）について議論を深めます。茂木（総…

　2020年10月7日、医師の処方箋がなくても緊急避妊薬を薬局で購入できるようにする方針を政府が固めたことがメディアで報じられた。　緊急避妊薬のOTC化については、2017年にも「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」で取り上げられて見送られた経緯がある。当時の報道によれば…

　今夜の中原病院の当直は、地域医療研修中の八木研修医と二宮指導医です。八木研修医は、自身が所属する若葉中央病院（360床の基幹病院）とのシステムの違いに戸惑いながらも順調に業務をこなし、患者2人の入院対応を終えたばかりです。二宮指導医による教育の現場を見てみましょう。　八木研修医…

医師4869人に聞いた「医師会のCOVID-19対応に関する満足度」

　この10月、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の診療体制が大きく変わろうとしている。これまで、疑い例の診療は保健所を介して行われていたが、保健所を経由しなくても、かかりつけ医で患者の診療が実施しやすくなる。まず、発熱患者はかかりつけ医に相談し、かかりうけ医は可能な限り新型コ…

　いわゆる「三密」を避け、みんながマスクを着用し、接触感染にも注意していれば、理論的には新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は（ほぼ）感染しないはずだ。にもかかわらず、世界各地で感染が収束せず、地域によっては増加の一途をたどっているのはこれらが守られていないからに他ならない。…

トレンド◎誰でも簡単にできる運動療法

　現状では、非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease：NAFLD）/非アルコール性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis：NASH）に対して承認された薬剤はなく、食事・運動療法による生活習慣の改善が主な治療となる。特に運動療法は、NAFLD/NASHとサルコペニアとの関連が明…

特別編　2020年の心房細動最新知見【後編】

　【前編】ではカテーテルアブレーションの位置付けと限界、そして心房細動の早期発見、その発症や再発の早期予測の進歩について取り上げました。こうした内容を踏まえて、第84回日本循環器学会（JCS2020）、欧州心臓病学会（ESC2020）を通して感じ取った心房細動診療（あるいは循環器診療）のトレ…

今後のCOVID-19対応には診療所の力が不可欠に

　コロナ危機下の医療提供体制と医療機関の経営問題についての研究会は9月25日、記者会見を開き、「医療提供体制の崩壊を防止し、経済社会活動への影響を最小化するための6つの緊急提言」を発表した。これは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大防止と経済社会活動の両立を目指してまとめ…