さて、このような場合、どう対応すればよいでしょうか？ 基幹病院から地域医療研修で来ている初期研修医である九沢研修医の診療の様子を見てみましょう。九沢研修医：（未治療の高血圧、重喫煙歴、労作時の胸痛発作……最も考えられるのは狭心症だな。これは専門医に紹介することになりそうだ………

　今回からは身体診察について取り上げます。初回は身体診察を使いこなすために考えるべきことを解説します。（3分12秒）

暑い。とにかく暑い。診療所の窓も、往診車の窓も全開ですが、やっぱり暑い。コートや冬布団を片付けたと思ったら、あっという間に暑くなりました。そんな中、今日も往診に行ってきました。老夫婦の2人暮らしの世帯で、ご主人の往診です。　主訴は「足の爪を切ってほしい」と。…

JACC Heart Fail誌から

LVADの専門的ケアがないと有害事象のリスク高

　左室補助人工心臓（LVAD）を装着した患者が遠隔地域で生活している場合、地域の中でケアを提供する必要がある。地域のプライマリケア提供者と専門ケア提供者が連携する「シェアードケア（shared care）」が、遠隔地域で生活するLVAD装着患者のケアに効果的かどうか、米国のユタ大学で検討された。…

総合診療の先輩医師からのメッセージ◎獨協医大・志水太郎氏の弟子たち

「エッジの利いた総合診療医であれ」──。獨協医科大学教授の志水太郎氏が後輩医師に贈るメッセージです。ある時は「名刺代わりになるものを作れ」と鼓舞することも。その志水氏の門下生たちから、今回は、診断困難例を前に、医学だけでなく社会学や心理学も取り入れた総合的な視点で立ち向かう高…

　電話口で大声を出すような大人げない行為はやめなければ……、少し前まではそう考えながら怒りで震える手を鎮めるのに苦労していた。保健所の対応である。臨床的に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を疑うためPCR検査を実施してほしいとお願いしてもことごとく断られていたのだ。4月上旬、保…

【弓削メディカルクリニック】未来の地域医療を担う家庭医を養成

各地から家庭医志望の医師が集まる「教育診療所」

　滋賀県蒲生郡竜王町。田園風景が広がるこの地に、弓削メディカルクリニックはある。7つの外来診察室を持ち、同時に在宅医療も行って地域を支える診療所だ。開設当初から「教育診療所」をテーマとし、後進の育成に力を入れたことで、地域の医療連携の円滑化も進んでいる。…

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）二次感染の半数近くは一次感染者が発症する数日前の無症状期に感染していることは疑いようがなさそうだ。例えば台湾の研究では二次感染の45％（10/22）が、中国の研究では44％が、一次感染者が発症する前に感染している。だから、（数日後に症状が出ない保証…

　予約外で来院した理由が気になるところです。総合医療・家庭医療を実践する一条医師の場合、どのようなアプローチを行うのか、その診療現場をのぞいてみましょう。（患者は診察室へ独歩で入室、杖は不使用）一条医師：今日はどうされましたか？藤原：最近、歳のせいかなんだかふらつくんだよ。次…

NEWS◎NPO法人が10万人のアプリデータを基に解析

　多くの小児科医は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響による小児のワクチン接種率の低下を危惧していたが、それが実際に起こっていることがこのほど明らかになった。2019年11月以降に生まれた乳児のワクチン接種率が低下しており、かつ、2019年12月以降に1歳になった小児のワクチン接種…

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が流行しだしてから増えた疾患の1つが「手湿疹」だ。掌蹠膿疱症や汗疱なども含めた広義の手湿疹には難治性のものが多く、そのためドクターショッピングを繰り返している患者は珍しくないが、ここ2カ月で急増しているのは「アルコールや石鹸を使い過ぎたこと…

第7回　「それなら治療しなくてもよい」とは引き下がれないとき

　病気になれば、治療を受け元の健康な状態に戻りたいと思うでしょう。完治するという希望があればこそ、たとえ苦痛を伴っても治療を受けようという気になるものです。しかし実際には、完治しない病気はあります。　今回は、治療は必要だが治療しても完治することはなく今よりはよくはならないこと…

　高齢者が腰椎圧迫骨折で入院しました。入院を契機にADLが低下してしまいましたが、今後に向けてどのようなことに注意して関わればよいのでしょうか。まず陥りがちなbad practiceを見てみましょう。◎bad practiceA医師：（入院後、腰の痛みも落ち着いてきたから、そろそろ退院でいいかな）A医師：…

　最近はメールで相談してくる患者（一度も受診したことのない人も含めて）の7割くらいは新型コロナウイルス感染症（COVID-19）関連だ。興味深いことに、2、3、4月と時間が経つにつれ相談の内容が変わってきている。2～3月の前半までは「かぜ症状が出たが新型コロナではないか」というものが多かっ…

NEWS◎自宅療養中の患者のフォローアップおよびオンライン診療の項目追加

　日本プライマリ・ケア連合学会は4月30日、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引き」を改訂した。本手引きは、診療所や小病院などの医療資源が制限された状況下で、感染拡大を抑止し、重症化のおそれのある患者をすくい上げることを目的に作られた…

　太融寺町谷口医院（以下、谷口医院）に数日前から急増している問い合わせが「新型コロナの抗体検査は受けるべきか？」だ。こういった相談がメールで寄せられ、また受診する患者からも聞かれる。今回は抗体検査について、私見をふんだんに取り入れて問題点と有効利用法について言及したいのだが、…

医師3058人に聞いた「コロナ離職・休職の現状」

PPE不足では医師の戦線離脱やむなし、休校や介護不安、風評被害、コロナ差別も影響

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響で、医療者の離職もしくは休職が進行していることが、日経メディカル Onlineの医師会員を対象に行ったアンケートの結果明らかになった。アンケートに回答した3058人のうち約1割の医師が、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行に関連した離職や休…

　救急車搬送を論じるときの「たらいまわし」という表現は好きでない。救急搬送に時間がかかることが多いのは事実だが、全ての医療機関が診察を拒否しているわけではない。医療機関にはキャパシティーというものがあり、救急車を受け入れた直後に、別の救急隊から電話がかかってくるということはよ…

　さて、今回のケースですが、「朝の出勤時に症状が強い」という点が気になりますね。総合医療・家庭医療を実践する一条医師の場合、どのようなアプローチを行うのか、その診療現場をのぞいてみましょう。一条医師：（症状の表れ方は、出勤時に強い一方で、調子のよいときはほぼゼロになっているよ…

寄稿◎循環器内科クリニックの現場から

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が国内で問題になってから数カ月が経とうとしています。診療所の循環器内科医として、また千葉県八千代市医師会の健康危機管理対策担当理事という立場から、私もこの問題に対応してきました。本稿では、COVID-19がかかりつけ患者に及ぼしている影響などを踏…

　今回は大腸内視鏡検査について考察していきたい。　大腸内視鏡の検査自体は、ほとんど消化器内科医が施行するため、読者の中には「自分には関係がない」と思われる人もいるかもしれない。しかし、今回のテーマは「検査の予約を入れる場面」での話なので、多くの読者が関係するはずだ。伝えたいメ…

　4月7日、大阪府下に緊急事態宣言が発令されたのにもかかわらず、数日間は患者数がさほど減らずどうなることかと思っていたが、翌週の13日（月）あたりから少しずつ減ってきている。しかし、なぜか週半ばには例年と変わらないほど患者がやって来て大阪は大丈夫なのか、と思ってしまう。…

湘南鎌倉総合病院　ER総合内科合同カンファレンス

2018年6月29日に行われた湘南鎌倉総合病院の院内合同カンファレンスの様子をノーカットでご紹介します。※一部音声が聞き取り難い箇所がありますことをお詫び申し上げます。（1；28分43秒）

特別編　不整脈薬物治療GLはここが変わった【後編】

　前回、このほど発表された「2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン」から、心房細動の診断と管理、そして抗凝固療法についての改訂ポイントを取り上げました。今回は【後編】として、虚血性心疾患合併心房細動の抗血栓療法、出血時の対応、心拍数調節療法、洞調律維持療法について取り上げます…

　3回目は日本の抗菌薬やベンゾジアゼピン系薬剤の利用の実情などについて、世界と比較しながら解説していただいています。（13分14秒）

　まず、前回紹介した「COVID-19を疑い保健所に検査依頼したが断られた50歳代女性」の経過を報告する。　患者自身は保健所に2回相談し（2回目は10軒以上の診療所に診察拒否されてから相談）、そして当院からも直接検査を要請したが「適応がない」という理由で検査依頼を拒否された。そこで、倦怠感…

14歳というちょっぴりムズカシイお年頃の患者さんです。このようなとき、どのようにアプローチすればよいのでしょうか？ 診療所研修に来ている八木専攻医が山本さんの外来を担当しました。【外来にて】八木専攻医：ちょっとゼイゼイしていてつらそうだね。症状はどんなときにひどいですか？あけみ：…

　みやはら耳鼻咽喉科では、電子カルテ端末が2台。入力するクラークも2人ついています。なぜクラークが2人必要なのでしょうか？（2分50秒）

　「屋台やってる先生ですよね？」──。街中でも学会でも、よくこう声を掛けられます。僕も携わるYATAI CAFE（モバイル屋台 de 健康カフェ）は、医者や看護師など医療従事者が小さな屋台を引いて街を歩き、コーヒーやお茶を振る舞う活動です。だいたい、変わっているなぁといぶかしげに見られるか…

特別編　不整脈薬物治療GLはここが変わった【前編】

　2020年3月13日、日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドラインとして、「2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン」が発表されました。もちろん心房細動治療についての内容も含まれています。前回、「心房細動（薬物）ガイドライン」が改訂されたのは2013年（発表は2014年1月）でしたので…

緊急寄稿◎新型コロナウイルス感染症・オーストラリアの状況

4月から新規患者数が減少、感染爆発の抑制に成功か

今、オーストラリアは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の感染の広がりによって、歴史上初めて社会の仕組みが大きく変わってきています。オーストラリアでは3月22日ごろから急激に感染者が増加しました。2020年4月6日現在、オーストラリアにおけるSARS-CoV-2感染者は5795人。死亡者は39人、入院者…

　COVID-19の混乱が止まらない。保健所や感染症中核病院で働かれている医療者には頭が下がる思いであるが、太融寺町谷口医院（以下、谷口医院）のようなちっぽけな診療所でも日々予期せぬ出来事が起こっている。　前回紹介したように、患者に検査を勧めても拒否されるケースが増えているし、その逆…

　みやはら耳鼻咽喉科では、診察室上部に大きなディスプレイが設置されており、患者さんへの説明はすべてそちらに映し出されます。今回は、なぜそのような工夫をしておられるのか伺いました。（3分21秒）…

湘南鎌倉総合病院　ER総合内科合同カンファレンス

2018年6月15日に行われた湘南鎌倉総合病院の院内合同カンファレンスの様子をノーカットでご紹介します。※一部音声が聞き取り難い箇所がありますことをお詫び申し上げます。

　少し前まで「検査（PCR)をしてもらえないですか」と相談しても「適応がない」と断られていた新型コロナ相談センターが、最近はかなり敷居が低くなり依頼すると引き受けてくれるようになってきた。しかし、新たな問題が出てきている。「検査を勧めても断る患者」が少なくないのだ。また、地域差が…

インタビュー◎後に新型コロナウイルス陽性と分かった患者を診察

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の罹患者が増える中、開業医が知らない間に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に曝露する危険性が増している。実際に今年3月、後にCOVID-19の感染が明らかになった患者が診療所を受診したことから3日間の診療縮小をした開業医A氏に話を聞いた。――先生の診療…

緊急調査◎医師3668人に聞いた「新型コロナウイルス感染症の外来患者数への影響」

　新型コロナウイルス感染症の流行で、政府は不要不急の外出を自粛するよう呼びかけている。3月2日から春休み期間まで全国の小中学校で臨時休校の要請も行われた。こうした“自粛ムード”が広がる中、患者が医療機関の受診を手控える動きも広がっているようだ。　日経メディカル Onlineは医師会員36…

NEWS◎慢性疾患の定期受診患者では新規薬剤の“電話処方”も容認

厚生労働省は3月19日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者が爆発的に増えた際、COVID-19の軽症者に対し、電話や情報通信機器を用いた診療による処方を特例的に認める事務連絡を発出した。2月28日に出された事務連絡の適用範囲を広げるもので、経過観察などのための通院をなくすことによる感…

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19、ウイルス名SARS-CoV-2）の検査が必要と考え帰国者・接触者相談センターに相談しても、「感染者との濃厚接触や件のライブハウス入場」といった特別なエピソードがなければ断られることを前回のコラムで述べた。　限られたキャパシティーの中で検査をするには…

第28回

　片頭痛や統合失調症、認知症患者などに生じるとされる「幻臭」。感じないはずの匂いを感じる幻臭とは、どういった機序で発生するのだろうか。頭痛外来での指導医（柴田）と研修医（石山すみれ、イラストも）との対話を通じて解説する。…

　本症例では、長年の喫煙歴が気になるところです。このようなとき、どのようにアプローチすればよいのでしょうか？ 医師30年目のベテランである三嶋医師によるgood practiceを紹介します。三嶋医師：（清水さんといえば太陽町役場の防災課の課長さん。去年、うちの診療所も協力して地域の要支援者…

　蜂窩織炎と診断され、皮膚科に紹介入院となったケースです。40℃の発熱と呼吸困難があり、胸部X線写真上も異常を認めたことから呼吸器科に紹介となりました（クイズはこちら：医師限定、4分41秒）。

NEWS◎日本医師会が全国の実態を調査

　日本医師会は2020年3月18日、定例の記者会見を実施。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関して、医師がPCR検査の必要性を感じているにもかかわらず、検査につながらなかった事例が、全国で少なくとも26都道府県で290件あったことを明らかにした。これは、2月26日から3月16日にかけて、日医が…

第14回　左心耳閉鎖デバイス

研修医　心原性塞栓症のほとんどが左心耳由来と言われていますが、そもそもどうしてあのように血栓ができやすい構造物が人体にあるのか、以前から不思議に思っていました。指導医　確かに、左房内血栓の90％は左心耳由来と言われているし1）、あの櫛状筋と袋状構造は、もう血栓を作ってくださいと言…

限りあるリソースでゲートキーパーとしての役割をどう果たすかを解説

　日本プライマリ・ケア連合学会は3月11日、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引き」を公表した。これは、診療所や小病院などの医療資源が制限された状況下で、感染拡大を抑止し、重症化のおそれのある患者をすくい上げることを目的に作られたもの…