インタビュー◎看取りの最前線に立つ救急医にこそ緩和ケアの視点を

帝京大学高度救命救急センターの伊藤香氏に聞く

　救急外来など、重症患者の診療にあたる医師は、思わしくない予後や治療の中止などの難しい会話を患者家族としなくてはならない。しかし日本の医師の多くは、そのために必要な訓練を受けておらず、そのことが無益な延命治療を継続する一因と考える、帝京大学の伊藤香氏。その考えを聞いた（文中敬…

第20回

　ヤスダさんは65歳の男性。若いころから凄腕の外科医として活躍し、45歳の時に、手術室の看護師だった15歳年下の妻を迎えた。その後、50歳で一人娘を授かり、自身は大学病院の外科部長として順風満帆な人生を送ってきた。しかし、60歳の時に大腸癌が見つかり、手術を受けたが、その3年後に再発。抗…

「目指すべき老衰」を阻むつらい訴えに対応する（10）腹水

腹水は、腹腔内に液体が過剰に貯留した状態を言います。腹腔内には通常、数十mLの腹水が常にあり、腸の蠕動時の潤滑油的な働きをしています。腹水は、腹膜から少しずつ出て再び腹膜から吸収され、通常は一定の量を保っています。何らかの原因で、そのバランスが崩れて腹水の量が増えていくと、腹腔…

特集◎患者を癒す言葉、傷つける言葉《1》

わたクリニック船堀院長の行田泰明氏に聞く

　53歳、在宅医療や緩和ケアに精力的に取り組むさなかに、自身の食道癌が判明――。1年弱の闘病生活を経て、現在は緩和ケア医として復職した行田泰明氏（わたクリニック船堀院長）。自身の癌患者経験や、それ以降患者に対して向き合う中で大事にしている「言葉」について聞いた（文中敬称略）。…

少し前の話題になりますが、2019年版ドラマ「白い巨塔」をご覧になった方、少なからずいらっしゃったでしょうか。私も現代版と謳われた「白い巨塔」がどのようになるか興味を持って見ていました。前々作、前作と異なるのは、現代における難治性の癌として膵臓癌が扱われたところ。医療訴訟に敗れた…

特集◎福生病院の「透析拒否で死亡」報道が投げかけたもの《4》

透析患者の終末期の事前指示書を10年以上運用している長崎腎病院に学ぶ

　長崎市の中心部に位置する長崎腎病院――。九州で最も多くの透析患者を抱える透析専門の病院の壁に、1枚の張り紙が掲出された。それは公立福生病院（東京都福生市）の透析中止事案が新聞に報道されて間もない、3月11日のこと（写真１）。そこには理事長名で、「極度の状況でない限り、透析の中止…

行動経済学の視点から

大阪市総合医療センター緩和ケアセンター長の多田羅竜平氏に聞く

人工呼吸器や血液透析による生命維持治療について、導入の「差し控え」と、いったん開始した治療の「中止」との間には、どのような違いがあるのか。差し控えには寛容だが、中断には強い抵抗がある風潮は、なぜ生じるのか――。大阪市総合医療センター緩和ケアセンター長で、倫理コンサルテーション…

「目指すべき老衰」を阻むつらい訴えに対応する（9）悪心・嘔吐

悪心・嘔吐が生じる原因には、さまざまなものがあります。がんにおける悪心・嘔吐では、薬剤（モルヒネ、抗がん剤など）の副作用によるもの、消化器系（消化管の機械的閉塞によるものを含む）が原因のもの、前庭神経性（内耳性）によるもの、代謝性のもの（水代謝、電解質代謝など）、頭蓋内腫瘍に…

ニュース◎死因病名に「肺炎」ではなく「老衰」と記載する医師が増加か？

　三大死因の1つに、初めて「老衰」が加わった。これは、厚生労働省が、6月7日に発表した、2018年の人口動態統計月報年計（概数）の結果。2018年の統計では、死因の1位、2位は、これまで同様、悪性新生物（腫瘍）、心疾患（高血圧性を除く）だったが、「肺炎」の減少に伴って2017年に3位となった「…

国立長寿医療センターEOLケアチームが実践する「生活視点」の処方調整

2019年5月、名古屋市で開催された第3回日本老年薬学会学術大会で、国立長寿医療研究センターのEnd-Of-Life（EOL）ケアチームの活動が紹介された。癌や非癌疾患による身体的・精神的苦痛の緩和のほか、認知機能低下などにより自らの意思を表出するのが難しい患者に対する意思決定支援などに多職種で…

　医者が患者に言われてドキッとする言葉ランキング上位に間違いなく君臨するであろう言葉がある。

「目指すべき老衰」を阻むつらい訴えに対応する（8）食欲不振

人生の大半はきちんと食事を摂るのが普通ですから、食欲不振は異常な出来事と捉えられ、家族の気持ちに大きな影響を与えます。「食べないから元気になれない」とか「少しでも多く食べれば、それだけ元気になれる」「食べないと死んでしまう」と考える家族は多く、「もう少し食べたら？」と患者さん…

中医協で「在宅悪性腫瘍等患者指導管理料」の対象薬剤に追加

　厚生労働省は2019年4月10日、癌疼痛治療用注射剤であるヒドロモルフォン塩酸塩（商品名ナルベイン）について、「在宅悪性腫瘍等患者指導管理料」および「在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料」の対象薬剤として追加することを、中央社会保険医療協議会総会に提案し、了承された。…

短期間に3度のACPを行ったあるご夫婦の事例に学ぶ

　アドバンス・ケア・プランニング（ACP）は、事前指示書（アドバンスディレクティブ、AD）を作ってしまえば完了、というわけではありません。また、ホスピスケアを受けているからACPは必要ないということもありません。事前指示書はあくまでも本人の意思決定が不可能な場合に有効なのであって、そ…

リポート◎「在宅コンフォートセット」の必要性と課題

　苦痛を和らげるための薬のセットである「在宅コンフォートセット」が、在宅医療で注目されている。患者宅に備えておく緊急用の「置き薬」で、特に終末期では重要な役割を担う。その実際と課題を追った。…

　東京都福生市の公立福生病院で2018年8月、44歳の女性患者の血液透析を中止したことで約1週間後、患者が死亡した事件に関する報道が続いている。報道ベースではあるが、事実関係が次のように整理されつつある。…

最近、日本では”人生100年時代”の到来に向け、人生設計の見直しが話題になっているようです。個人的には、現在の高齢者が育った時代にはなかった食品添加物、遺伝子組み換えや環境汚染、電磁波、放射線、ストレス等々にさらされているジェネレーションが、そんなに長生きできるのかな？　とも思う…

バチカン生命アカデミーのメンバーになって知った欧州式の生命倫理とは

日本赤十字社医療センター救急科の山下智幸氏に聞く

　かつてガリレオ・ガリレイもメンバーだったというローマ教皇が主宰する科学アカデミー。その後、生命科学の発展と共に新たに設置された「バチカン生命アカデミー」のメンバーとして、日本赤十字社医療センター救急科の山下智幸氏が2017年10月に選出された。「バチカン生命アカデミー」とは何か、…

インタビュー◎透析中止で刑事責任を問われますか

武蔵野大学法学部法律学科特任教授の樋口範雄氏に聞く

　公立福生病院（東京都福生市）で行われた「維持血液透析中止」をめぐる報道が続いている。事実関係は未解明だが、治療の中止が遠くない死を意味する人工透析などでは、治療の差し控えや中止が自殺幇助などの罪に問われないかと危惧する医療者もいることだろう。医療行為と刑事責任について詳しい…

インタビュー◎透析終了は医療倫理に反することですか

東京大学大学院人文社会系研究科上廣死生学・応用倫理講座特任教授の会田薫子氏に聞く

　公立福生病院（東京都福生市）で行われた「維持血液透析中止」をめぐる報道が続いている。事実関係は未解明だが、この一連の動きの中で、透析療法を行わない選択肢および一旦開始した透析療法を終了する選択肢を患者に提示することは倫理に反するかのような報道もみられる。透析療法を行わない選…

　人工血液透析の中止や非導入を“事件”ととらえた一般紙の報道が続いている。まるで、透析をしない選択肢を提示したことが“悪”であるかのような論調も散見される。その理由は、日本透析学会のガイドラインを逸脱するから、というのが論理展開だ。　逆を考えてみる。医療者がガイドライン通りの…

　毎日新聞は、3月7日、公立福生病院（東京都福生市）で「腎臓病患者の女性（当時44歳）に対して人工透析治療をやめる選択肢を示し、透析治療中止を選んだ女性が1週間後に死亡した」と報じた。この報道を受け日本透析医学会は、同日、調査委員会を立ち上げ、今後、病院への立ち入り調査を含めて、本…

リポート◎心不全緩和ケアの第一歩は「真意を探索する対話」から

　「やっぱり味噌汁はダメですか？」。心不全増悪で入院歴のある患者が尋ねた。食事指導に注力してきた主治医は「ダメです」と即答した……。飯塚病院緩和ケア科の柏木秀行氏は「こんな時こそ、プチACPを」と語る。…

　2019年もあっという間に2カ月近くが過ぎ、春がすぐそこまで来ています。さて、1年ぶりに「二刀流の緩和ケア医」が復活します。このコラムでは、病院と在宅の両方で切れ目なく患者に関わる緩和ケア医が、理想論ではなく現実社会における緩和ケアや在宅医療の問題点を論じてきました。連載再開の1回…

「目指すべき老衰」を阻むつらい訴えに対応する（7）食欲不振

　がんがあって食欲が減少している場合には「悪液質症候群」が関与していることが少なくありません。悪液質症候群とは食欲不振、体重減少、筋肉量の減少を主たる症状とし、疲労感、倦怠感、早期満腹感を伴う症候群です。別の基準では、「筋力低下」「疲労感」「食欲不振」「除脂肪体重の減少」「血…

　もう一度妻に電話をして、どうしても本人が今日外出すると言っていることを伝えた。

リポート◎鎮静に新たな概念を導入

可能な限り意識レベルを保ちつつ苦痛緩和を目指す

　終末期癌患者に対する苦痛緩和のための鎮静ガイドラインが「2018年版手引き」として8年ぶりに改訂された。終末期の鎮静の位置付けを明確にするため定義を変更。分類も変えて、患者の意識の低下を目的としない「調節型鎮静」を導入した。「手引き」で最も重視しているのは、患者の苦痛緩和に鎮静を…

　「心音、呼吸音の停止、瞳孔の拡大、対光反射の消失を確認しました。これをもちまして、死亡確認とさせていただきます。死亡時刻は○時○分です」。そう言って、主治医と僕は深々と頭を下げました。　長く頭を下げ、家族が少し落ち着いたころ、主治医は患者のこれまでの経過を説明しました。事実…

短期集中連載◎なぜ今『救急×緩和ケア』なのか　part III

　日本救急医学会の中でもエンドオブライフのセッションが設けられるなど、救急集中治療分野においても緩和ケアの重要性が注目されてきている。救急の現場は死と隣り合わせであり、救急医が緩和ケアに精通することは患者のためにもとても素晴らしいことだ。ここでは、心肺停止患者が心拍再開（Retur…

在宅医療を担当する医師と急性期病院の医師とでは、治療に対する考え方や判断が違うため、どう対応すればよいのか分からない――。両者の板挟みになり、悩んでいるケアマネジャーは少なくありません。今回は、現場でよくある悩ましいケースを紹介させていただきます。…

短期集中連載◎なぜ今『救急×緩和ケア』なのか　part III

　筆者の専門は緩和ケアだが、現在は56床の町立病院で地域医療に従事している。当院では超急性期疾患の対応はほとんどなく、お看取りする患者さんは老衰、認知症終末期、誤嚥性肺炎などが大半である。本項では、特に老衰や認知症終末期に関して、地方の小病院で筆者が大切にしていることを述べたい…

　「『最高の人生の見つけ方』という映画を知っていますか。先生に是非その映画を見てほしい。そうしたらきっと僕の気持ちを、分かってもらえるんじゃないかなあ」

　厚生労働省は昨年11月、自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、前もって考え、医療・ケアチーム等と繰り返し話し合い共有する取組みであるACPの愛称を『人生会議』に決定しました。また、11月30日（いい看取り・看取られ）を「人生会議の日」とし、人生の最終段階における医療・ケ…

「目指すべき老衰」を阻むつらい訴えに対応する（6）呼吸困難

　前回説明したステップ1で楽にならないようであれば、ステップ2に進みます。ステップ2 ではモルヒネを痛みに対する処方と同じように、例えば硫酸モルヒネ徐放剤（商品名MSコンチン他）を20mg/日を朝晩に分けて服用するといったように、定期投与します。痛みと同様に、1日量の6分の1量を目安にレス…

短期集中連載◎なぜ今『救急×緩和ケア』なのか　part III

病院総合医はどのように治療中断を考えるか

今年11月23日、福岡県の飯塚病院で若手医師を対象とした第3回救急×緩和ケアセミナーを開催されました。21世紀に真に求められている高齢者急性期医療とは何か、を考えるために実施しているものです。第3回のテーマは「高齢者の救急を考える」。救急医、精神科医、総合内科医、看護師がそれぞれの立…

「退院がゴール」ではないことを忘れないで

　「誤嚥性肺炎の患者さんは、どうなれば帰れるんですか」。患者さんを一緒に担当してくれている看護学生さんに先日、こう聞かれました。透き通ったその眼差しに、しばらく答えが出ませんでした。

2019年1月下旬から5万部を配布

横浜市医師会常任理事の赤羽重樹氏に聞く

　横浜市は、市医師会の協力の下、このたび「もしも手帳」という事前指示書を作成した。2019年1月下旬から5万部を市民に配布開始する計画だ。市民に、人生の最終段階における医療・ケアを考えるきっかけとしてもらうことが目的だ。この手帳を作成した経緯や手帳の内容について、横浜市医師会常任理…

「アサヤマ先生、ちょっと、ワケありの方なんですけど、大丈夫でしょうか」──。呼吸器内科の医師が私の机までわざわざ来て、声を潜めた。

「目指すべき老衰」を阻むつらい訴えに対応する（5）呼吸困難

呼吸困難の原因はさまざまです。がんによって肺の機能が障害されている場合には、高頻度で呼吸困難が生じます。COPD（慢性閉塞性肺疾患）など、以前から肺の疾患がある場合には、肺にがんがなくても呼吸困難の訴えは当然出てきます。また、特に肺に異常がなくても、がんが進行して体力が落ちてきた…

厚労省の選定委員会が現役看護師の案を採用

　厚生労働省は2018年11月30日、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の愛称に関する発表会を開催。選定委員会の総意として「人生会議」を選定したと発表した。併せて11月30日を「いいみとり」「いいみとられ」の語呂にちなんで人生会議の日と定めた。…

　「あー、これは、悲しい。悲しすぎる」

シーズン2　第2話

　タクシーが停まると、小西平先生は座ったまま、「ここだ」と顎で指した。「運転手さん、ここでしばらく待機してくれ」　今にも崩れ落ちそうな鉄筋のアパート。側面と正面に耐震補強の梁が申し訳程度に付けられている。あたし達は外に出て、入り口の方へ向かう。「4階の402。アイ先生は先に上って…

　前回までのコラムでも、意思決定能力の低下について扱いました。認知症により、本人の意思決定能力が低下し、自分ではしっかりとした判断が難しくなったHさんの事例、慢性呼吸器疾患によりCO2ナルコーシスを生じ、一時的に意思決定が難しくなったAさんの事例を取り上げました。…

リポート◎在宅高齢者の心停止に蘇生措置しないという選択

　救急搬送における高齢者の占める割合が増加している。国内で搬送される心停止例は年間約12万3000人に上るが、蘇生の可能性がほとんどなく死亡診断のために搬送される高齢者は多い。ある一定の条件を満たせば、「蘇生措置しない」「救急搬送しない」ことについて議論が進んでいる。…

インタビュー◎近藤和子さん（マザーリング＆ライフマネジメント研究所所長、看護師）

人生の最期に、誰か1人でも自分を理解してそばにいてくれる味方がいたら、どんなに心強いだろう──。1990年代以降、妊娠・出産・育児の時期にある女性に寄り添う「出産ドゥーラ」（産後ドゥーラ）は、安産や母乳育児成功の鍵を握る新しい非医療職として、欧米を中心に広がってきた。近年、アメリカ…