JAMA Intern Med誌から

安楽死を望む高齢者には転換点となる状況がありそう

　オランダの法律で認められている、安楽死または医師幇助による自殺（EAS）の対象のほとんどは、治る見込みのない高齢の癌患者だ。しかし近年、認知症や精神疾患、老年症候群の徴候を複数保持する（MGS）高齢者に対するEASの実施が増えている。オランダUniversity of Humanistic StudiesのVera van…

「新しい時代がもうそこまで来ているのね。ナウシカの映画みたいな世の中になって、この混乱がおさまったら、新しい世界が始まるんでしょうね。できるだけ長生きして、新しい時代を生きてみたいものだわ」　南さん（仮）は十年以上、乳がんの治療をしていた。手を変え品を変えて何種類もの抗がん剤…

第12回

　本連載では、書籍『ACP入門 人生会議の始め方ガイド』の内容の一部を加筆修正してご紹介します。今回から、ACPの実践編です。具体的な進め方を紹介していきます。　私たちはACPには、「ご本人が大切にしていることをくんで、それを心のポケットやカルテなどの片隅に書いておく」、そのような段階…

　総合診療・家庭医療の臨床スキルの根幹である「患者中心の医療の方法」（本連載「血糖コントロールを改善する魔法の質問」参照）について全4回にわたって取り上げています。第一の要素、第二の要素、第三の要素に続き、今回は第四の要素である「患者医師関係を強化する」について解説します。一条…

第11回

　本人の意思をくんでいたにもかかわらず、ズレが生じたときにどう合意形成するかは既に述べましたが、そもそも、せっかくACPとしてくんでいた本人の意思が、地域の中でつながらない事例を読者の皆さんも経験されていると思います。　例えば、A 病院で癌の患者さんのACP がくまれたとします。その中…

インタビュー◎名古屋大学大学院医学系研究科 地域在宅医療学・老年科学教授の葛谷雅文氏に聞く

学会が人工呼吸器の装着や面会制限など高齢者を取り巻く問題に注意喚起

　COVID-19という誰もが経験したことのない脅威が蔓延する中、高齢者医療を巡る倫理的な考え方やACP（advanced care planning）のあり方が改めて問われている。癌などの終末期患者とCOVID-19患者のACPの違いをどう捉えるか、COVID-19の流行前に行った意思確認をどのように取り扱うべきか──。今年8…

第10回

　あるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の定義には、「本人が自ら意思決定ができなくなったときに備え、代わりに意思決定を行う信頼できる人を選ぶプロセスも含む」と書かれています。「信頼できる人」とは「代弁者」とも呼ばれます。この「信頼できる人（もしくは代弁者）」を選ぶプロセスは…

第9回

　ここでは、ACPにおいて大切な大きなテーマである、「意思決定能力」について考えてみたいと思います。まず、事例を紹介します。　70 歳代男性のFさん。普段のコミュニケーションに問題はないのですが、認知症による物忘れのある方です。…

2021年度介護報酬改定の方向性が明らかに

「日経クロスヘルス EXPO 2020」に厚労省老健局老人保健課長の眞鍋馨氏が登壇

　「今般の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）や昨今の災害の影響を踏まえ、今後の感染・災害対策のコストは基本報酬で評価し、介護事業者に求められる取り組みは運営基準に位置付ける」──。10月14～16日にオンラインで開催された「日経クロスヘルス EXPO 2020」で16日、厚生労働省老健局老人…

近年救急医療や集中治療領域と緩和ケアの統合が注目されています。終末期に限らず、急性期治療の全過程を通じて緩和ケアは重要です。今回私は、おそらく日本で初めて麻酔・集中治療専門医でありながら、独立型緩和ケア病院勤務医となった経緯から、集中治療における緩和ケアについて考察してみたい…

医師5705人に聞いた「患者から『死にたい』と言われた経験」

　もし、受け持ちの患者から「死にたい」と言われてしまったら──。日経メディカル本誌10月号の特集では、多くの医師が直面するこの問題を取り上げる（日経メディカル Onlineでのシリーズ記事はこちら）。　日経メディカル Onlineでは2020年8月24日～30日、医師会員を対象にウェブアンケートを実施…

第8回

　本連載では、書籍『ACP入門 人生会議の始め方ガイド』の内容の一部を加筆修正してご紹介します。今回は、本人の表明した生命維持治療の差し控えに関するACPと、医療上の有益性が対立した、Eさんの事例を取り上げます。…

対談◎「死にたい」の背景にある人生はいろいろ

西川満則氏（緩和ケア医） × 大城京子氏（ケアマネジャー）

　医療・介護の現場へのアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の普及を目指す活動を積極的に行っている医師の西川満則氏とケアマネジャーの大城京子氏。この3月に発行された『ACP入門 人生会議の始め方ガイド』の共著者である両氏に、「死にたい」と訴える患者・利用者の実際と対応で心がけている…

　救急隊からの電話を受けたのは八木研修医です。このような患者に対して、救急現場ではどのように寄り添うことができるのでしょうか？ 百瀬指導医と八木研修医の対応を見ていきましょう。八木研修医：百瀬先生、特養入所中の85歳男性が発熱と酸素飽和度低下で救急搬送されます。10分程度で到着する…

インタビュー◎患者の「死にたい」の背景にあるもの【うつ編】

名古屋市立大学精神医学教室教授の明智龍男氏に聞く

　患者に「死にたい」と言われたら、その背景にうつがないかをスクリーニングする必要がある。「死にたい」という訴えは「私を助けて！」の裏返しだと語る名古屋市立大学の明智龍男氏に、うつ状態にあるが故に「死にたい」と口にしてしまう患者に、医療者としてどう対応すればいいかを聞いた。…

第7回

　本連載では、書籍『ACP入門 人生会議の始め方ガイド』の内容の一部を加筆修正してご紹介します。今回は、本人は延命を望まないが、家族が何かをしてあげたいと悩むようになった事例に対して、チームとしてどうアプローチすべきかを解説します。　本人との話し合いを何回も行い、本人の希望が書面…

　家族カンファレンスにおいて、総合診療医・家庭医はどのような役割を果たすべきでしょうか。十川医師の進め方を見ていきましょう。【家族カンファレンス前の準備】　これまでに得た情報を基に家族図（本連載「面倒くさい？ 家族図は複雑症例の羅針盤」参照）を作製し、家族ライフサイクル（本連載…

　機能強化型訪問看護ステーションとは、常勤看護職員を手厚く配置し、重症度の高い利用者の受け入れや24時間対応体制などを有する機能の高い訪問看護ステーションのこと。2014年度診療報酬改定で新設された機能強化型訪問看護管理療養費を算定するステーションを指す。…

　先般、筋萎縮性側索硬化症（ALS）の患者に対し薬物を投与し、患者が死亡したとして、医師2人が嘱託殺人罪の疑いで逮捕された件が報道されました。嘱託殺人罪とは、嘱託を受けて人を殺害する犯罪であり、刑法202条により、6カ月以上7年以下の懲役または禁錮に処するとされています。ちなみに、普通…

第6回

　そして、ACPでは、「理（論理、理屈）」だけでなく、「情（感情）」も大切にする必要があります。Dさんを例に解説しましょう。

　7月23日に筋萎縮性側索硬化症（ALS）の女性患者の嘱託を受けて殺害したとして医師2人が逮捕され、8月13日に起訴されました。罪名は、刑法203条の同意殺人罪です（法律で定める刑は6カ月以上7年以下の懲役または禁固となっています）。この事件を機に、患者の苦痛の除去のため積極的な医療行為によ…

東京都立松沢病院水曜朝カンファレンス

2週間前から起き上がるときや寝転ぶときにめまいを自覚した。その後、様子を見ていたが、嘔吐が生じ、食事がとれなくなったため受診し、入院となった。

第5回

　チームアプローチの中、医師、介護士、看護師、本人、家族、そのみんなの意見がズレることがあります。いくら本人の想いがACP でくまれていても、その解釈や専門職としての倫理観からチームの中で意見が割れることがあります。そのときにどう対応するか。E-FIELD（2014年度版）を基に例を挙げて説…

第4回

　ACPは本人に想いを表明してもらい、決めてもらい、実現するところまでを指しますが、実現するところが最も難しい。というのも、倫理的なジレンマが生じることが多々あるからです。　本人の意思決定をする際、本人の意思だけでなく、家族の意向と医療・ケア提供者のお勧めという3つの要素がありま…

　先日、Twitterで「死亡診断書は終わりの証明書とはいえ、生きた証みたいなものだし、毎回入魂して書く」という旨のtweetをしたら、バズりました。患者さんのご家族や看護師さんと思われるコメントを見ていると、到底入魂しているとは思えない書類をよく目にする方が多いようです。…

第3回

　前回までは概論的な話をしました。ACPのイメージは読者の皆さんの中で作られたかと思います。さらに、そのイメージを深めていただくため、別の事例を紹介します。本書では事例を幾つも紹介し読者の皆さんと共有していきます。…

第22回　

イタイイタイせん妄（1）

　イイダさんは74歳の男性。もともとは和菓子屋さんの職人で、かといって頑固者ということもなく、積極的に店頭に立ってはお客さんと毎日のように大声で笑いあっていた。しかしあるときから、次第に背中の痛みが悪化した。「単なる腰痛だよ。俺も年だからな」と、心配する家族にも笑い飛ばしていた…

　皆さん、こんにちは。「二刀流の緩和ケア医」を数カ月お休みさせていただいておりました。報道などでご存じの方も多いと思いますが、私の勤務する永寿総合病院が新型コロナウイルスの院内感染のため慌ただしく過ごしていたため、記事を書く余裕がなかったのです。今回、多少は落ち着いてきたこの…

第2回

　ACPには、大きく分けて4つのステップがあります（図2）。第1ステップは、意思形成の段階です。ただしこの段階では、本人の意思の全体像ではなく、その断片（ピース；piece）が言葉として発せられている段階です。例えば、テレビ番組などを見ながら、「自分もこんな最期がいい」だったり、「自分だ…

第1回

　アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning；ACP）という言葉を耳にする機会が多くなりました。厚生労働省による「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に、ACPの概念が盛り込まれ、医療・介護現場への普及の方向性が示されたことが、ACP普及の流…

第21回

　アサガワさんは、80歳の女性。乳癌の肝転移で抗癌薬療を続けてきたが、その効果が徐々に乏しくなり、緩和ケアに専念することになった。しばらくは緩和ケア外来に通院していたが、1年ほどで徐々に肝不全が進行し、黄疸が出現した。自宅での生活も不自由になってきたため、「入院をするしかないでし…

[CASE06]

【困難事例6】下肢の難治性褥瘡を疼痛コントロールしているターミナルのケース　脊髄損傷から寝たきりのFさん（70歳、女性）。長年、誤嚥性肺炎を繰り返し、治療を続ける間に、ほとんどの抗生剤に耐性がついてしまい難治性肺炎となった。病院からは「入院していても肺炎に関してはもう治療がなく、…

「目指すべき老衰」を阻むつらい訴えに対応する（13）肝性脳症による意識障害

肝性脳症による意識障害については、多くの肝不全患者さんを診てきた印象から、本人の意識は真ん中に比較的しっかり残っていながら、意識の周りに「モヤモヤドロドロしたもの」がいっぱいあり、それが邪魔をして外の世界と連絡が取りにくくなっている意識状態の人が多いように感じています（「肝不…

NEWS◎緩和ケア病棟へタブレット端末を届ける

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大を受けて、多くの緩和ケア病棟において家族面会が中止・制限されている。そんな状況を受け、家族との面会が困難となっている終末期患者のために、タブレット端末を用いた家族面会を普及することを目指すクラウドファンディングが開始された。支援募集…

第7回　「それなら治療しなくてもよい」とは引き下がれないとき

　病気になれば、治療を受け元の健康な状態に戻りたいと思うでしょう。完治するという希望があればこそ、たとえ苦痛を伴っても治療を受けようという気になるものです。しかし実際には、完治しない病気はあります。　今回は、治療は必要だが治療しても完治することはなく今よりはよくはならないこと…

トピック◎こんなときどうする？ 新型コロナウイルス感染症における悩ましいケース

患者の容体は悪く、この1週間が山場……読者調査結果を識者が読み解く

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染拡大により、様々な背景を有する人が感染してしまうことで、対応に困るようなシチュエーションに遭遇する機会が増えてきた。　日経メディカル Onlineは医師会員を対象に2020年4月22日～24日にかけて、以下のような悩ましい症例に遭遇した場合の療養指…

寄稿◎最前線の医療者を支え、デジタル活用でつながりを紡ぐ

　2020年は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のニュースとともに明けた。　2019年11月に中国で報告されたその感染症は、瞬く間に世界に広がり、多くの感染者と死者を出した。日本国内でも、4月に緊急事態宣言が発令され、外出や経済活動の自粛が求められた。多くのイベントや集会も中止となり、…

医師2764人に聞いた「心不全診療のここが不安」

　「パンデミック」と表現されるほど、患者の急増が問題視されている心不全。新たな薬物療法やデバイス治療が登場しているが、「心不全は難解だ」と感じる医師は多い。本誌が医師を対象に行った調査では、54.0％が心不全診療に「あまり自信はない」と答え、診断や薬剤選択に不安を抱くという意見が…

西智弘×山本健人

　この連載は、SNSやメディアで適切な医療情報を届けようとする医師の団体「発信する医師団」のリレー対談コラムです。今回は、消化管外科を専門とし、「外科医けいゆう」のペンネームでTwitterやウェブメディア連載、ボランティア講演などで情報発信を行う山本健人氏と、緩和ケアチームの業務を中…

寄稿◎新型コロナウイルス感染症

医師が責任を負う形でDNARの同意を得るプロセスの検討

重篤な基礎疾患がありCOVID-19感染症のため呼吸循環不全に陥っており、心肺蘇生（CPR）を行うことが医学的に無益であると考えられる患者・家族に対する望ましいDNARオーダーに関するインフォームドアセント（医師が責任を負う形でDNARの同意を得る）のプロセスについて、解説していただきました。…

やまと診療所◎スタッフ全員が退院支援職となる「おうちにかえろう病院」

医療法人社団焔理事長の安井佑氏に聞く

　2021年春、東京都板橋区に120床の地域包括ケア病床を有する病院「おうちにかえろう病院」が開院する。同院は、板橋区と練馬区を中心に在宅医療を提供してきた医療法人社団焔（ほむら）が新設するもの。なぜ、在宅クリニックが120床もの病院を新たに展開するのか、理事長の安井佑氏（以下、敬称略…

第4回

我が国では、現在、癌は生涯のうちに約2人に1人が罹患するといわれ、罹患率・生存率ともに上昇傾向にあります。第3期がん対策推進基本計画では、小児、AYA世代および高齢者といったライフステージに応じた癌対策を推し進める施策が立てられています。今回は、働き世代・子育て世代と、高齢の単身者…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《7》

＜総合診療医＞訪問診療している患者さんで、非定型抗酸菌症の終末期の方がいらっしゃるのですが、血痰の量が増えてきています。酸素nasal 1リットルで酸素飽和度は保ててますが、呼吸状態が徐々に悪くなってきている印象で、食事もヨーグルトやエンシュアになってきています。ほぼ寝たきり状態なの…

　世の中には色々な信仰を持つ人がいる。キリスト教、仏教、神道、他にもたくさんの信仰がある。日本人は宗教に鈍感だ、とも言われるが、私はどこかで読んだこのフレーズに納得した。

私は3年目の看護師です。最近、エンゼルケアに入る機会が増えてきました。エンゼルケアの際に、お化粧をどのように行えばよいのか疑問に思うことが多いです。男性にもお化粧をした方がよいのか、という点も疑問に感じています。エンゼルケアの方法、特にお化粧について教えてください。…