日経メディクイズ●胸部X線

8日前から胸部違和感、咳嗽、息苦しさなどの症状が出現し、当院を受診した。喫煙歴や飲酒歴はない。

第3回　百日咳

　現在、百日咳の咳嗽を止める治療法として確立されているものは、世界的に見ても皆無です。西洋薬の気管支拡張薬、去痰薬、中枢性鎮咳薬（コデインリン酸塩など）などは無効です。カタル期のマクロライド系抗菌薬の投与がほぼ唯一の治療法ですが、咳が出始めてからの抗菌薬投与は、他者への感染予…

東京都立松沢病院水曜朝カンファレンス

70代男性。発熱、労作時呼吸困難

Thorax誌から

呼吸器内科医を長年続けていると、親子そろって同じ疾患にかかるパターンを目にすることがあります。中には症状も似通っていることがあり、その最たるものは「呼吸困難」です。喘息や肥満が遺伝性であることは明白ですが、じゃあそれらに伴う呼吸困難はどうか。そもそもこういう呼吸困難を感じるド…

　現在、プライマリ・ケア領域における喘息治療では、喘息患者さんの重症度に応じて、吸入ステロイド薬（ICS）を主軸に、ICSの用量調整や長時間作用性β2刺激薬（LABA）や長時間作用性抗コリン薬（LAMA）などを組み合わせた、ステップアップ・ダウン方式の標準治療が行われています。…

　ファビピラビル（商品名アビガン）、シクレソニド（オルベスコ）といえば、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック初期によくコロナ病棟で処方されていた薬剤です。いずれに対しても、国内で観察研究が行われました。今回は、その中でもファビピラビルについて、現時点でどういった…

外科外来で働いている看護師です。先日、他の病院から紹介受診された気胸疑いの女性患者さんがいました。診察する医師に紹介状を渡すと、「生理の周期で胸痛や息がしにくくなるか聞いてきてほしい」と言われました。私の中では、気胸を起こしやすいのは痩せ型で身長が高い若い男性だというイメージ…

リポート◎「EIRL Chest Nodule」発売から1年、見えてきたAIの強みと課題

　胸部X線写真から、肺癌の候補となる結節影を人工知能（AI）が検出するソフトウエア「EIRL Chest Nodule」が発売されて約1年。読影難度の高い病変も拾い上げられるなど、肺癌の見落とし防止への効果に期待が寄せられる一方、臨床現場で活用する上での課題も見えてきた。…

インタビュー◎デルタ株時代の治療戦略とは？（後編）

聖路加国際病院呼吸器センター医長の西村直樹氏に聞く

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者を600人以上受け入れてきた聖路加国際病院でCOVID-19診療の最前線に立つ同院呼吸器センター医長の西村直樹氏。前編ではデルタ株の急性増悪の現状と管理のポイントにつて紹介してもらったが、後編では、ステロイド療法に残された課題である、適切な用量、…

　以前から、全身性ステロイドを抗ウイルス薬より先行投与すると、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による肺炎が増悪するケースがあることが話題になっていました。　そのため、現場では「レムデシビル（商品名ベクルリー）→全身性ステロイド」のシークエンス、あるいは両者を同時併用するこ…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《20》

＜内科医A＞外来における結核のスクリーニングについて　20年前に結核があり、治療後の患者さんです。3週間以上続いている咳と倦怠感があるために外来を訪れ、most likelyは違う疾患なのですが、結核のスクリーニング目的で抗酸菌染色とPCR、培養を出しました。（1）かなり勉強不足で恐縮なのですが…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《19》

＜整形外科医＞中葉舌区症候群の40歳代男性が、「昨日から吸気時に左胸部痛がする」と訴えて救急受診してきました。こうした場合、どんなことを考えたらよいのでしょうか。10年で4回の肺炎を経験し、近医から紹介され、外来で精査予定だったようです。外来での血液検査でβDグルカンは4pg/mL以下。…

　全国的に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の陽性者が第5波で急増しており、宿泊施設に入所する人も増えてきました（図1、図2）。大阪府、東京都、いずれもコロナ禍で過去最高の水準に達しています。宿泊施設に勤務する看護師から、業務負担の増加を懸念する声が上がっています。　肺の予備能…

解説◎日本在宅ケアアライアンスがプロトコール更新

　日本在宅ケアアライアンス（理事長・新田クリニック院長の新田國夫氏）は2021年8月25日付で、『新型コロナウイルス感染症の自宅療養者に対する医療提供プロトコール』を更新し第4版として公開した。プロトコールは、自宅で療養しているCOVID-19陽性者（自宅療養者）に対して、必要な医療を「適時…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《18》

＜内科医＞結核で、エタンブトール塩酸塩を投与している患者さんがいます。副作用による視神経炎を考えて眼科の受診を勧めようと考えていますが、皆さんはどのくらいの頻度で受診を勧めていますか？

よりぬきメディクイズ●胸部X線◎2018年12月号掲載

『日経メディカル』2018年12月号に掲載された胸部X線のクイズです。患者は60歳代の女性。2日前から38℃の熱が出て、食欲不振があったため近医を受診しました。肺炎と診断され、抗菌薬を5日間内服しましたが改善がみられず、胸部単純X線写真で両肺に異常陰影を認めたため病院の呼吸器内科を受診しま…

誤嚥性肺炎の診療をしていると、「もっと早く介入できていれば……」と思うことがあります。嚥下障害の兆しが出て、食べにくくなり、痩せてきて、サルコペニアを来せば、さらに嚥下障害が進行するという悪循環に陥ります。誤嚥性肺炎になった患者さんに我々が出会うころには既に症状が進行していて…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《17》

＜総合診療医＞92歳男性、肺炎の起炎菌についての質問です。1週間前から感冒症状があり、食欲低下で受診され、酸素化不良、白血球数6300/μL 、好中球61.3％、CRP 21.8mg/dLでした。喀痰グラム染色の結果はpolimicrobial patternで（何となくグラム陽性双球菌が貪食されている気がする）、尿中肺炎…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《16》

＜その他の診療科医＞アスピリン喘息について　アスピリン喘息患者（最近はAERDと呼んだりするようですが）に対する鎮痛薬について質問です。整形外科では痛みを訴える方が多く、かつて喘息だった人でも、現在は治療しておらず、今までに薬で発作を起こしたこともない人に対してはNSAIDsを処方して…

インタビュー◎ハイリスク児へのパリビズマブ投与で入院患者激減

「小児RSウイルス呼吸器感染症診療ガイドライン2021」監修代表の吉原重美氏に聞く

　今年、患者が激増しているRSウイルス感染症。そのRSウイルス感染症に関する初めての診療ガイドライン「小児RSウイルス呼吸器感染症診療ガイドライン2021」がこの6月に発行された。監修代表を務めた獨協医科大学副院長で、小児科学主任教授の吉原重美氏に、RSウイルス感染症の実像を聞いた（文中敬…

日経メディクイズ●胸部X線

2週間前から発熱、咳嗽、労作時呼吸困難が出現し、近医を受診したところ、胸部単純X線写真で両側上肺野に浸潤影が見られ、抗菌薬治療（静注）を行うも改善なく、当院を紹介受診した。

European Respiratory Journalから

大気汚染は慢性閉塞性肺疾患（COPD）のリスクとされており、これは有名な見解です。大気汚染といっても色々なものがありますが、基本的に空気中に漂っているモノは大体アウトという印象です。さて、大気汚染だけでなく、騒音も健康被害を起こすことが分かっています。騒音ストレスというのは、精神…

　気管支喘息に適応を持つ吸入ステロイド薬（ICS）/長時間作用性β2刺激薬（LABA）/長時間作用性抗コリン薬（LAMA）の3剤を配合したトリプル吸入薬として国内で2番目に登場したテリルジー200。2021年2月の発売から約半年が過ぎました。…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《15》

＜救急医A＞V-V ECMO＋人工呼吸器の患者さんの鎮痛で、モルヒネによる鎮痛を行おうと思っています。身長168cm、体重100kgでかなり大きい方です。意識ははっきりされているので、Awakeでもいけそうなのですが、チューブの違和感があると血圧が跳ねる状況で、しっかり鎮痛を効かせたいと思っています…

　さて、東京都に引き続いて、大阪府でも第5波の影響を受けて、急速に患者数が増えてきました。波の大きさを見ると、大阪府は第4波の方がきつい一方、東京都は第5波が非常に急なカーブを示していることが分かります（図1、図2）。　大阪府第4波ではアルファ型変異ウイルスのせいでとんでもない医療…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《13》

＜総合診療医＞COPDの慢性期の治療に関して質問です。喘息のように「ステップダウン」という概念はあるのでしょうか。もしある場合は、・評価軸（GOLD分類、mMRC、その他の症状など。単一の評価軸なのか、合わせ技なのか）・観察期間（3カ月ごとにステップダウンするなど。そもそも、期間も決まって…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《12》

＜総合診療医＞胸部X線における謎のラインについて相談です。83歳男性、尿路感染症で入院され、呼吸器疾患はない方の画像です（酸素飽和度の低下あり、夜間に胸部CTも撮影されていたので、画像を追加します）。図示させていただいたオレンジ色のラインが何を表しているのか分からず、投稿させていた…

呼吸器内科Q＆Aシリーズ《11》

＜呼吸器内科医A＞いわゆる「地域密着型」の病院で見かけた治療法について質問です。通常の細菌性肺炎に対して、抗菌薬に加えて気管支拡張薬（ネオフィリン［一般名アミノフィリン水和物］など）を併用する、というのは一般的な治療法なのでしょうか？…

Chest誌から

欧米では、肺サルコイドーシスの発症を喫煙が抑制する可能性があると考えられています。これは、一般集団と比較してサルコイドーシスの患者さんに喫煙者が少ないという疫学的見地によるものです。ただし、日本人の集団では、喫煙とサルコイドーシスの関連性が西洋と異なる可能性があるとされており…

吃逆（しゃっくり）の治療に関してはエビデンスがほとんどありません。メトクロプラミド（商品名プリンペラン他）、芍薬甘草湯、柿のヘタ……など、色々な治療薬が候補に挙げられていますが、「すごく効果がありました」というものはない状況です。個人的には、吃逆が出た瞬間に息を止めることが最…

REPORT◎コロナ自宅療養・入院待機者の訪問看護の現場から

自宅療養者51人、のべ310回の訪問看護から見えたこと

首都圏で始まった新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第5波が全国に波及する懸念が高まっている。感染者数の爆発的な増加を目の当たりにして思い出されるのは、第4波の関西で起こった「医療管理下にないコロナ関連死」の多発だ。入院治療が受けられないコロナ患者の訪問看護に奔走した北須磨訪…

　ファイザー（東京都渋谷区）は2021年7月28日、禁煙補助薬のチャンピックス錠1mg（一般名バレニクリン酒石酸塩）について、一部ロットの自主回収（クラスII）を開始したと発表した。同社で実施している同製品のN-ニトロソ-バレニクリンの定量試験で、国内に出荷した製造番号品に社内基準値を超える…

Interview◎いきいきクリニック院長の武知由佳子氏に聞く

デキサメタゾン、腹臥位、在宅酸素が鍵

首都圏を中心に始まった新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第5波。新規陽性者数が増え続け、入院できない患者が急増するリスクが高まっている。第4波の関西で起こった医療管理下にないコロナ関連死の多発を防ぐために、地域医療を支える診療所に何ができるのか──。COVID-19肺炎に至った20数…

日経メディクイズ●胸部X線

約1週間前に感冒症状があり、その後は自然に改善してきたが、念のため近医を受診したところ胸部単純X線検査で異常を指摘され、当院を紹介受診した。既往歴として特記事項はなく、喫煙歴もない。主婦で、海外渡航歴はない。…

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicineから

親が喫煙すると子どもの喘息リスクはかなり高くなります。妊娠中の母親が喫煙すると、生後まもなくから肺機能が低下することが分かっており、用量依存性も見られます。たとえ母親が喫煙していなくても、父親が喫煙していればやはりリスクは上昇します。両親が喫煙していたら、もう地獄です。児のニ…

水分にとろみをつけるよう患者さんにお願いすると、嫌がられることがよくあります。「肺炎を起こさないために必要だから」と、説得に苦労されたことがあるのではないでしょうか。この連載では、なるべく不要なとろみは中止する心掛けも重要なことを紹介しました（関連記事「反射的に「とろみ水」を…

　「バッファローチェスト」と呼ばれる病態があります。両側気胸のことですが、これはバッファローの解剖学的構造に由来します。バッファローは両側の胸腔がつながっており、片方の肺が気胸になると、もう片方にまで空気が及んで両方の肺が萎んでしまうのだそうです。はじめて両側性気胸が文献で紹…

　2021年7月15日に、Nick Brown氏のブログで興味深い記事が公開されました。彼は数字から科学的詐欺を暴くプロですが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するイベルメクチンの論文が捏造（ねつぞう）ではないかと指摘したのです。■Some problems in the dataset of a large study of Iverm…

よりぬきメディクイズ●胸部X線◎2019年3月号掲載

『日経メディカル』2019年3月号に掲載された胸部X線のクイズです。患者は60歳代の男性。数カ月前に拡張型心筋症と診断され、外来フォロー中でした。1週間ほど前から息切れが増悪したため、心不全の加療目的で入院しました。…

NEJM誌から

289人の患者が参加してブラジルで行われたランダム化比較試験

　ブラジルHospital Israelita Albert EinsteinのPatricia O. Guimaraes氏らは、COVID-19肺炎で入院した患者を対象に、ヤヌスキナーゼ阻害薬のトファシチニブまたはプラセボを投与するランダム化比較試験を行い、トファシチニブ群は28日以内の死亡や呼吸不全のリスクが低かったと報告した。結果は20…

Surgery誌から

　予後不良につながる術後肺炎（POP）の発生率は、クロルヘキシジンによる周術期口腔ケアで有意に低下し、また、歯科医療従事者が主導するよりも、看護師主導で実施した方が簡便で費用を削減できることが明らかになった。非心臓手術患者を対象とした初めての系統的レビューとメタアナリシスの結果が…

リポート◎15分で結果が得られ、PCRと同等の精度

ただし、ワクチン接種後では偽陰性が出やすいかも

　親世代の患者増が指摘されて久しい百日咳（関連記事：親世代に広がる百日咳の見つけ方）。その百日咳の検査法としては、百日咳菌遺伝子の核酸増幅法（LAMP法）と百日咳菌に対するIgM抗体とIgA抗体を測定する血清学的検査が5年前に実用化されている。ただし、どちらの検査も、検査室を持たない医療…

European Respiratory Journalから

MSDは、2021年3月、難治性または原因不明の慢性咳嗽に対してP2X3受容体拮抗薬であるゲーファピキサントクエン酸塩を日本で承認申請したと発表しました。呼吸器内科医にとっては、結構大きなニュースです。慢性咳嗽に対する治療オプションというのはかなり限られていますが、ずーーーっと期待されて…

吸入ステロイド・β2刺激薬配合剤【第4回調査】

1位はアドエア、2位はシムビコート、3位はレルベア

　日経メディカル Onlineの医師会員を対象に、吸入ステロイド・β2刺激薬配合剤のうち最も処方頻度の高いものを聞いたところ、38.9％の医師がサルメテロール・フルチカゾン（商品名：アドエア）と回答した。　第2位のブデソニド・ホルモテロール（シムビコート他）は29.9％、第3位のビランテロール…

クイズ2

問1　聴診では、前胸部で安静換気よりやや大きな呼吸をさせたところ、肺音1が聴取された。これはどんな音か。