学会トピック◎第28回日本シェーグレン症候群学会

　リンパ球とIgG4陽性形質細胞の浸潤と周囲の線維化により単一または複数臓器に特徴的なびまん性あるいは限局性腫大、腫瘤、結節、肥厚性病変を認め、高IgG4血症を呈するのがIgG4関連疾患。

海外での発癌性物質NDMA検出を受け

　厚生労働省が2019年9月17日、ラニチジン塩酸塩（商品名ザンタック他）の日本国内における製造販売業者に対して、新たな出荷を行わないように指示したことが明らかとなった。これは欧米で、ラニチジンの製剤および原薬から微量の発癌性物質であるN-ニトロソジメチルアミン（以下、NDMA）が検出され…

Cancer Medicine誌から

　癌の疼痛管理など、実臨床でオピオイドを使う機会はとても多いですが、副作用で気になるのは便秘です。どのくらいの患者さんがオピオイド誘発性便秘（OIC）で苦しんでいるのか、日本人の癌性疼痛患者さんを対象に検証した論文を紹介しましょう。…

消化器Q＆Aシリーズ《7》

＜内科医＞外勤中の症例です。97歳女性、既往はまだ家族が到着していないので不明ですが、主訴は左側腹部痛です。2週間前にも同様の症状あり、近医のクリニックで腎臓がかなり悪い、とだけ説明を受けたようです。発熱なく循環動態は維持されてます。身体所見ではひだり季肋部から下腹部に自発痛と反…

消化器Q＆Aシリーズ《6》

＜その他の診療科医＞当直中、深夜帯に中等症の急性胆嚢炎に遭遇した場合、どのタイミングで外科にコンサルトしますか？抗菌薬を入れて朝まで待ちますか？(無論ケースバイケースとは思いますが…)

消化器Q＆Aシリーズ《5》

＜リハビリテーション科医＞50歳男性　アルコール依存症、肝硬変のある方、３ヶ月前にウェルニッケ脳症、脱水によるAKIで救急搬送され補液で全身状態・腎機能改善（Cre5→1）２ヶ月前に当院に転院、この方の腎機能に関するマネジメントについてお知恵をいただけると幸いです。…

消化器Q＆Aシリーズ《4》

＜内科医＞【腫瘍マーカーの解釈、取るタイミング】について教えてください。70代男性 6ヶ月前からのCEA上昇のため大学の総合診療科に紹介されました。3年前に肺がん(小細胞がん+腺がん)手術後、化学療法施行し、2年ほど寛解の判断をいただいています。6ヶ月前からのCEA上昇あり腫瘍再発を疑って胸…

消化器Q＆Aシリーズ《3》

＜総合診療科医＞「膵臓の脂肪浸潤の病的意義は何でしょうか？」高血圧、糖尿病、原発性血小板増多症、骨粗鬆症などがある70歳女性です。お酒は毎日ビール350mlと焼酎ロックを1杯飲まれています。2－3週間前から食事で悪化する間欠的な心窩部痛と不快感、嘔気があるとのことで来院。単純CT撮像した…

「My Best診断エラー」を開示し予防策を語り合う

病院総合診療医学会若手医師部会のワーキンググループで診断エラーチームを立ち上げてから約1年。いよいよ、診断エラー布教（普及）のための九州勉強会ツアーが始まりました。

消化器Q＆Aシリーズ《2》

＜アレルギー・膠原病・リウマチ内科医＞53歳女性。数日前から上腹部が間欠的に痛くなり、本日昼ごろ急激に痛みが増悪し、嘔吐が出現しました。痛みは間欠痛で寛解因子なし。バイタル、採血は特に問題なく、造影CTで胃、小腸に著明な粘膜肥厚を認めます。…

消化器Q＆Aシリーズ《1》

＜消化器内科医＞腹水貯留原因不明、IgG高値の78歳男性。腹水コントロールがうまくいかず、精査しても原因がわからず困っている方です。IgGが2500程度と高いのが気になる所見ではあります。

　皆さんの医療機関では、消化器内視鏡や呼吸器内視鏡による検査の前に、患者に対して梅毒、B型肝炎、C型肝炎検査をルーチンで行っていないだろうか。帝京大学医学部名誉教授で元・日本臨床検査医学会理事長の宮澤幸久氏は、「その慣習はやめるべき」と主張する。以下にその理由を記していく。…

前回、感染性腸炎の診断を安易に下さずに、もっと重篤な緊急疾患を念頭に診療を行うべきであると説明しました。それでもやはり感染性腸炎しか考えられない場合には、治療の基本は経口補液を中心とした水分、電解質管理になるのは言うまでもありません。…

　中国中央病院の長門直です。今回は残りの6領域について、2018～2019年のアップデートと総合内科専門医試験でよく出題されるポイントについて述べていきたいと思います。

「ロタウイルスワクチンのベネフィットはリスクを大きく上回るが……」

第32回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会

　厚生労働省は2019年8月7日、第32回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会（部会長＝国立感染症研究所長の脇田隆字氏）を開催した。ロタウイルスワクチンの定期接種化について、7月31日に行われた予防接種基本方針部会ワクチン評価に関する小委員会からの報告を受け、ワクチ…

インタビュー◎B型肝炎やピロリ菌、耐性菌などの感染リスクに注意

ガイドライン作成委員長の岩切龍一氏に聞く

　日本消化器内視鏡学会の『消化器内視鏡の洗浄・消毒標準化にむけたガイドライン』が2018年7月に公開された。同学会としては初めてとなる消化器内視鏡洗浄のガイドラインで、中小病院や診療所にも内視鏡が広く普及している日本特有の事情を踏まえた内容になっている。ガイドラインの概要や作成の狙…

JAMA誌から

内視鏡的筋層切開術とバルーン拡張術を比較したRCT

　オランダAmsterdam大学医療センターのFraukje A. Ponds氏らは、食道アカラシアの標準治療とされているバルーン拡張術と、経口内視鏡的筋層切開術（POEM）の有効性と安全性を比較するランダム化比較試験（RCT）を行い、治療後2年間の追跡で、成功率はPOEMの方が高かったと報告した。結果はJAMA誌20…

　いきなりですが、2つのケースを紹介します。ケース1：20歳代女性が嘔吐と発熱で救急受診しました。感染性胃腸炎と診断されて帰宅しましたが、その後ショックとなり再搬送。最終的な診断は、糖尿病性ケトアシドーシスと敗血症性ショックでした。糖尿病性ケトアシドーシスの悪心嘔吐が初診時に感染…

　救急と胃瘻は無縁と思われるかもしれませんが、意外と多くの方に胃瘻を導入することがあります。いずれ抜去可能だろうと思う状況（外傷で嚥下ができないけど将来的に機能改善が見込まれる場合とか）や、神経疾患で嚥下ができないけど身体はある程度元気といった状況などで導入することが多いです…

　便秘の病態や成因について、前回のコラムでは「乙女便秘」や「フレイル便秘」などの造語を用いながら整理した。今回は、腹部X線で便秘の程度を評価しながら、腸管の走行が追えるほど便が停滞し、腸も拡張している「鋳型便秘」（これも筆者の造語である）について理解しよう。…

よりぬきメディクイズ●内視鏡◎2018年4月号掲載

『日経メディカル』2018年4月号に掲載された内視鏡のクイズです。患者は30歳代の女性。数カ月前から、月に数回、血便を自覚していました。原因を精査するため、大腸内視鏡検査を行ったところ、S状結腸に病変が見つかりました。…

　討議は2019年5月28日午後8時から開催されました。　議長は、東京医科歯科大学統合外科学教授の植竹宏之氏です。

　便秘はかぜと並んで、全ての診療科の医師が診断し、治療しなければならないcommon diseaseである。最近、慢性便秘症を対象にした機序の異なる新薬が相次いで発売され、選択肢が増えた分、どのように使い分けるか思案している医師も多いだろう。だが、「治療薬の使い分け」は便秘診療のほんの一部…

発足式では議員と情報交換も

　人工知能（AI）を活用した医療機器の開発を勧める企業等が参加する任意団体として、「AIを活用した医療機器の開発と発展を目指す協議会」が設立された。

　討議は2019年4月23日午後8時から開催されました。　議長は、国立がん研究センター東病院消化管内科の谷口浩也氏です。　

胃カメラの検査を受けたが、嘔吐反射で思ったよりキツく……

よりぬきメディクイズ●腹部X線◎2014年8月号掲載

『日経メディカル』2014年8月号に掲載された腹部X線のクイズです。患者は85歳の男性。普段は1日1回程度の排便があるのに、5日前から便秘になり、徐々に下腹部が張ってきたため来院しました。

トレンド◎学会の5年越しの要望が結実し保険収載に

腹部外傷患者や急性腹症の患者では、腹腔内圧亢進を防いだり、再開腹が予測されるため、閉腹せずに管理することがある。欧米で広く使われているキットが今年2月に発売、３月に保険収載されたことで、腹部開放管理の手技の標準化が進みそうだ。　…

湘南鎌倉総合病院「ER総合内科合同カンファレンス」

iryoo.comより

症例は、57歳男性。主訴は発熱、嘔吐、下痢です。病歴ですが、2日前の夕方に泡沫状の白色嘔吐が2回ありました。夜に茶色い水様便が2回ありました。来院前日は、朝に胃液様の嘔吐が1回あり、夕方に37.5℃の発熱が出現しました。来院当日には茶色い水様便が1回あり、1日に数回咳嗽があるも、喀痰はあ…

腹部単純X線

　前項まで、単純X線写真では黒く映るガス像と灰色に映る軟部陰影について、どのように見えたらどんな病変を疑うべきか概説してきた。腹部X線編の最終項では、単純X線写真では白く映るX線不透過像の読み方について、症例を提示しながら解説していこう。…

湘南鎌倉総合病院「ER総合内科合同カンファレンス」

iryoo.comより

　患者は、17歳の男性です。主訴は嘔吐、下痢。現病歴ですが、来院前日から嘔吐、来院日の朝から水様下痢が出現したため近医を受診し、ノロウイルス疑いとなり、経口補水の指示をされて帰宅となりました。その後、本人から病院へ行きたいという訴えがあり、お母さんと受診されました。司会：この病…

外用痔治療薬◇第3回調査

1位は強力ポステリザン、2位はネリプロクト、3位はボラザＧ

　日経メディカル Onlineの医師会員を対象に、外用痔治療薬のうち最も処方頻度の高いものを聞いたところ、64.2％の医師が大腸菌死菌・ヒドロコルチゾン（商品名：強力ポステリザン、ポステリザンＦ他）と回答した。　第2位のジフルコルトロン吉草酸エステル・リドカイン（ネリプロクト他）は19.6％…

平成元年から30年で市場は1.87倍の10兆円超に膨らむ

　IQVIAジャパングループはこのほど、平成年間（1989年～2018年）を通じた日本の医療用医薬品市場の売り上げデータを公表した。それによると、1989年に5兆5260億円だった日本の医薬品市場は、2018年には10兆3374億円と1.87倍に膨らんだ。特に、2008年以降9年間市場は拡大し続け、ピークは2016年の10…

腹部単純X線

　これまで、腹部単純X線写真で消化管内遊離ガスや消化管壁内ガス、脈管系ガス、後腹膜腔ガスなどの異常ガス像から器質的病変の存在を読む手法を解説した。本項では単純X線写真で灰色に見える軟部陰影について、どのように見えたらどんな病変を疑うべきか、症例を通じて考えてみよう。…

腹部単純X線

　これまでに、腹部単純X線写真で消化管内遊離ガスや消化管壁内ガス、脈管系ガスから器質的病変の存在を読む手法を解説した。本項では後腹膜腔のガスに関して、どのように見えたらどんな病変を疑うべきか、症例を通じて考えてみよう。…

腹部単純X線

　前項では、腹部単純X線写真で消化管内異常ガス像から器質的な通過障害などの可能性を読む手法を解説した。本項では脈管系ガスに関して、どのように見えたら病変を疑うべきか、症例を通じて考えてみよう。…

腹部単純X線

　正常な腹部単純X線写真でも、肺底部の肺内や消化管内には空気（ガス像）が見られる。本来存在しない場所にガス像を認めたり存在すべき場所に認めない場合は、何らかの疾患が疑われる。

シリーズ◎何でもPros Cons【大腸腺腫ポリープ、どうする？】

医療には様々な疑問が山積している。医学的な判断はもちろん、より良い医療を提供するための制度・仕組み、医師本人のキャリアプランなど。しかしこうした疑問には正解がないのが普通だ。だからPros Cons。他の医師はどう考えているのか？　自分にない考え方を知り、新しい視点を持つことで、明日か…

シリーズ◎何でもPros Cons【5mm以内の大腸腺腫ポリープ、どうする？】

田中信治氏（広島大学内視鏡診療科／IBDセンター教授）に聞く

医療には様々な疑問が山積している。医学的な判断はもちろん、より良い医療を提供するための制度・仕組み、医師本人のキャリアプランなど。しかしこうした疑問には正解がないのが普通だ。だからPros Cons。他の医師はどう考えているのか？　自分にない考え方を知り、新しい視点を持つことで、明日か…

腹部単純X線

　CTが普及した昨今、腹部診断において単純X線検査は軽視されがちであり、胸部のそれに比して撮影頻度が低下しつつあるものの、全体像や経時的変化の把握、検査の簡便性などその意義は決して小さくなく、今なお重要な検査の一つである。…

症例1　70歳代男性、主訴は腹痛。自力で救急外来を受診した。研修医が担当し、触診では圧痛部位が認められなかった。また、採血、腹部X線、超音波検査でも腹痛の原因が分からなかったという。　研修医は「痛みはあまり強くないようなのですが、何で痛いのか分かりません。次、どうしたらいいでしょ…

41歳男性。中学校教員。「勤務先での生徒へのピロリ菌検査をきっかけに胃癌を意識し、人間ドックで胃の内視鏡検査を受けたところ萎縮性胃炎を指摘されたとのことで、かかりつけである当院に来院した。ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）の感染が強く疑われるため検査をしたいが、消化器内科の専門…

小児腹部エコー

　前項まで小児急性腹症の原因疾患として最もありふれたウイルス性胃腸炎、細菌性腸炎のエコー所見を解説してきたが、この項では急性・慢性腹痛の原因として最も多い便秘について述べる。便秘に特徴的なエコー所見も知っておくと、日常診療に幅と奥行きが出てくるのではないかと思う。…

【新薬】タゾバクタム/セフトロザン（ザバクサ）

　2019年1月8日、βラクタマーゼ阻害剤配合抗生物質製剤タゾバクタムナトリウム/セフトロザン硫酸塩（商品名ザバクサ配合点滴静注用）の製造販売が承認された。適応は「（1）膀胱炎、腎盂腎炎、（2）腹膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎、肝膿瘍」、用法用量は「成人1回1.5gを1日3回60分かけて点滴静注。な…

小児腹部エコー

　前項では冬季に流行するウイルス性胃腸炎のエコー所見の特徴について述べた。この項では、細菌性腸炎のエコー所見の特徴やエコー検査実施の際の注意点を解説する。

トレンド◎6万枚の画像から病変を自動で検出

暗黒大陸と呼ばれた小腸内の病変検出に有効と期待されたカプセル内視鏡だが、6万枚にも及ぶ撮影画像の読影の煩雑さが敬遠され、普及が進んでいなかった。最近、カプセル内視鏡画像を判別するAIが開発され、感度・特異度共におよそ9割の成績を出すことが示された。…

小児腹部エコー

　前項では、実質臓器と消化管エコーの正常像の違いや、消化管エコーの基本であるガス、便、腸液のエコー所見の特徴について述べた。これからは、小児急性腹症の原因疾患として比較的頻度が高く、エコーが診断に有用な腹部疾患のエコー所見の読み方について順に解説していきたい。…

小児腹部エコー

以前に比べると、腹部エコーは小児科領域でも市民権を得たように思うが、「おなかの聴診器」として使いこなすという理想から考えるとまだまだ不十分と言わざるを得ない。その理由について考えてみた。

　厚生労働省は2019年1月10日、トリメブチンを同日付で要指導医薬品から第1類医薬品のリスク区分に移行することを告示した。販売名はセレキノンS（田辺三菱）。　要指導医薬品は承認後、原則3年間の製造販売後調査を行い、安全対策調査会などでのリスク評価を経て、第1類医薬品への移行が認められる…

　「TELフォローアップ、報告お願いします」――。2018年秋以降、京都府立医科大学附属病院では、薬剤名の下にこのように印字した院外処方箋を発行するようになった（図1）。「TELフォローアップ」とは、投薬後の副作用を電話でモニタリングする「テレフォン・フォローアップ」のこと。患者宅に電話…

腹部エコー診療の実際５ 脈管・腎/副腎/泌尿器・婦人科臓器・その他篇

「症例に学ぶ腹部エコー診断のポイント」を全面改訂、内容を一新し、2008年に発売した日経メディカル・ビデオ「腹部エコー診療の実際」から会員限定で収録動画を公開します。

2018年12月5日～17日

アレロックに初めてドライシロップが収載

　2018年12月5日～17日における、添付文書の主な改訂情報をお知らせします。２型糖尿病薬（選択的SGLT2阻害薬）のトホグリフロジン水和物（商品名デベルザ、アプルウェイ）の重要な基本的注意から「本剤とインスリン製剤、GLP-1受容体作動薬との併用における有効性および安全性は検討されていない」…

年末スペシャル◎あのニュース、どうなった？2018

　日経メディカルは、今年6月、「抗体医薬は医療に何をもたらしたか」と題した特集を掲載した。その際、今年5月までに日本で承認され、使用可能な抗体医薬を1つの図に網羅した（図1）。

医師3952人に聞いた肥満手術の認知度

　我が国でも肥満手術が立ち上がろうとしている。現時点での実臨床における肥満手術の認知度を探るべく、日経メディカル Onlineの医師会員を対象にウェブ上でアンケートを行った。自分の受け持ち患者の中に肥満手術の適応となる高度肥満の患者がいるとの回答は5割に上ったが、実際に手術を受けた患…

リポート◎新機序の抗体医薬とJAK阻害薬が腸管免疫を抑制

2018年11月7日、潰瘍性大腸炎に対する抗α4β7インテグリン抗体薬のベドリズマブ（商品名エンタイビオ）が発売された。メモリーTリンパ球の表面に発現するα4β7インテグリンをブロックするという新たな機序で腸管の自己免疫を抑制する。…

　今回も、消化器におけるローテク診療の1つ、「腹部単純X線（腹部X線）」の活用法を解説します。ここまでの連載で解説したように、腹部X線はガス像から腸管全体をイメージして異常がないかどうかを確認するのが読影の基本です。ただ、胸部のように、腹部X線でも正常像との比較で異常な陰影が見つか…

学会トピック◎第64回日本病理学会秋期特別総会

　日本病理学会は11月22日、第64回日本病理学会秋期特別総会の会期中に記者会見を行い、学会主導で開発してきた病理診断用人工知能（AI）が実用化レベルに達したことから、今年度中に福島県と徳島県の診療現場でその効果の評価を始めると発表した。…

リポート◎IBDを迅速に評価する新たな診断薬LRGが承認

　クローン病や潰瘍性大腸炎に代表される炎症性腸疾患（IBD）の疾患活動性を確実に評価するには従来、侵襲性の高い大腸内視鏡検査を行うしかなかった。しかし今年8月、血液検査で腸管粘膜の炎症の度合いを把握できる新たなバイオマーカーが登場。検査のハードルが下がり、受診当日に結果が得られる…

よりぬきメディクイズ●腹部エコー◎2017年5月号掲載

『日経メディカル』2017年5月号に掲載された腹部エコーのクイズです。患者は60歳代の女性。人間ドックの腹部超音波検査で膵腫瘤を指摘され、精密検査のために紹介受診しました。来院時の自覚症状は特にありません。…

【新薬】ポリエチレングリコール製剤（モビコール）

　2018年9月21日、慢性便秘症治療薬モビコール配合内用剤の製造販売が承認された。本薬は、1包（6.8523g）中にマクロゴール4000 6.5625g、塩化ナトリウム0.1754g、炭酸水素ナトリウム0.0893g、塩化カリウム0.0251gを含有している。…

　今回も、消化器におけるローテク診療の1つ、「腹部単純X線（腹部X線）」の活用法を解説します。テーマは「腹部X線を立位で撮るか、臥位で撮るか」。例えば、イレウスを疑う場合、立位で腹部X線を撮影し、二ボー（niveau）を確認するのが一般的だと思われていますが、腹部X線撮影は臥位での撮影が…

Lancet Respiratory Medicine誌から

　2年前にもこの連載で紹介したことがありますが、特発性肺線維症（IPF）と胃食道逆流症（GERD）は密接に関連しているので、腹腔鏡下逆流防止術を行えば進行を抑制できる可能性があります。

シリーズ◎忘れられないカルテ

総合南東北病院（福島県郡山市）消化器センター長　西野徳之

　医師なら誰にでも「忘れられないカルテ」がある。後日、冷や汗をかいた症例、奇跡的にうまくいった自慢の症例、「なぜあのとき…」と今でも後悔している症例、などなど。ことあるごとに思いだし、医師としての自分の成長を支え続けている、心に残るエピソードを集めた。…

　2018年8月1日に開催された第5回医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議で、プロトンポンプ阻害薬（PPI）のOTC化が見送られた（関連記事：PPIのOTC化、紛糾の末に「否」）。PPIのOTC化についてDI Onlineの薬剤師会員を対象に尋ねたところ、賛成が37.4%、反対が35.3%、どちらとも言…

　厚生労働省は2018年10月3日、プロトンポンプ阻害薬（PPI）3成分を含む5成分のスイッチOTC化の妥当性について、パブリックコメント（パブコメ）の募集を開始した。対象は、ナプロキセン（医療用医薬品名ナイキサン）、プロピベリン塩酸塩（バップフォー他）、オメプラゾール（オメプラール、オメプ…

　先日、金沢で行われた第51回日本薬剤師会学術大会に参加し、服薬情報提供書（トレーシングレポート）とポリファーマシーに関するポスター発表をさせていただきました。たくさんの方にご覧いただき、またご意見や励ましの言葉をいただき、ありがとうございました。　さて、今回はそんなポリファー…

研修医「最近、春の健診シーズンの二次検査が増えてきましたね。今日、大腸内視鏡を担当した方のうち、半分が便潜血陽性の精査でした」

　本連載「実践！ 消化器ローテク診療」では、その名の通り、消化器領域における“ローテク診療”、すなわち地味ではあっても非常に大切な検査・治療に光を当てていきたいと思います。まずはこれから数回、消化器分野におけるローテク診療の代表格である「腹部単純X線（腹部X線）」を取り上げます。…

【新薬】ベドリズマブ（エンタイビオ）

　2018年8月29日、潰瘍性大腸炎治療薬ベドリズマブ（商品名エンタイビオ点滴静注用300mg）が薬価収載された。適応は「中等症から重症の潰瘍性大腸炎の治療及び維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）」、用法用量は「成人、1回300mg。初回投与後、2週、6週に投与し、以降8週間間隔で点滴静注…

リポート◎グーフィス、リンゼスなど新たな便秘薬が続々登場

　慢性便秘症診療は今、新薬ラッシュともいえる状況にある。今年4月に胆汁酸トランスポーター阻害薬のエロビキシバット（商品名グーフィス）が発売され、8月には便秘型の過敏性腸症候群に使うリナクロチドが慢性便秘症にも適応拡大された。今秋にはさらに2剤の発売が予定されている。これらの新規治…

2018年8月3日～8月23日

リンゼスに慢性便秘症の適応追加

　オセルタミビルリン酸塩（商品名タミフル）の添付文書の警告から、10代患者について「合併症、既往歴等からハイリスク患者と判断される場合を除いては、原則として本剤の使用を差し控えること」などとする警記載が削除されました。…

腹部エコー診療の実際４ 消化管篇

「症例に学ぶ腹部エコー診断のポイント」を全面改訂、内容を一新し、2008年に発売した日経メディカル・ビデオ「腹部エコー診療の実際」から会員限定で収録動画を公開します。

腹部エコー診療の実際４ 消化管篇

　「症例に学ぶ腹部エコー診断のポイント」を全面改訂、内容を一新し、2008年に発売した日経メディカル・ビデオ「腹部エコー診療の実際」から会員限定で収録動画を公開します。

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　こんにちは、総合南東北病院外科の中山祐次郎です。ただいま京都大学の公衆衛生大学院で学生をやっております。だんだんと京都は暑くなって来ました。先日東京に赴いたのですが、明らかに京都のほうが暑い。だいたい毎日37度を超えます。34度だと、ああ今日はちょっと楽だな、という感じ。まあ「…

腹部エコー診療の実際４ 消化管篇

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腹部エコー診療の実際４ 消化管篇

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