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2004.11.01

【米国腎臓病学会速報】 糖尿病合併透析例にスタチンは無効:4D試験から

 10月29日より米国セントルイスで、1万人以上の参加者を集め開催されている米国腎臓病学会において、糖尿病を有する慢性維持透析例に対するアトルバスタチンの心血管系イベント予防作用を検討した4D試験(Randomized Controlled Trial with Atorvastatin in Dialyzed Diabetic Patients)の結果が報告された。29日のシンポジウム「動脈硬化:腎障害例では一般と異なる疾患」において、Univeristy Clinic, Wuerzburg(ドイツ)のChristoph Wanner氏が報告した。
 
 4D試験の対象は、透析導入後2年以内で、LDLコレステロール(LDL-C)値:80〜190mg/dL、トリグリセライド:1000mg/dL以下の糖尿病1255例(平均66歳)。直近3カ月以内に心血管系イベントを発生した例は除かれている。

 これらを4週間の導入期間後にアトルバスタチン20mg/日群(619例)とプラセボ群(636例)に無作為割り付けし、二重盲検法で4年間(中央値)追跡した。
 
 その結果、複合一次評価項目である「冠動脈疾患死、非致死性心筋梗塞、脳卒中」発症リスクは、アトルバスタチン群で8%の減少傾向を示したが有意とはならなかった(相対リスク:0.92、95%信頼区間:0.77〜1.10)。また、総死亡、冠動脈イベント、脳血管障害のいずれも、発生リスクは両群間で同等だった。

 血清脂質は、試験開始時120mg/dL強だったLDL-Cが、試験開始4週間後にはアトルバスタチン群では72mg/dLまで、またおよそ250mg/dLだった総コレステロールは149mg/dL、220mg/dLだったトリグリセライドは172mg/dLまで低下しており、試験期間を通じてアトルバスタチン群で著明に低値を示していた。なお、筋障害、肝障害など、重篤な副作用の発現は両群で同等だった。

 それにも関わらず、心血管系イベントの減少がアトルバスタチン群で認められなかった原因としてWanner氏は、「透析導入まで病態が進展すると、脂質代謝という1つの危険因子是正だけでは転帰改善に不十分なのではないか」と述べた。

 一方、アトルバスタチンには糖尿病例における心血管系イベント一次予防作用が示されたCARDS試験 (Lancet 2004; 364: 685PubMed:) があるため、「糖尿病にスタチンを用いるのであれば、より早期からが有用だろう」とWanner氏は述べ、また、本試験の結果が、現在、透析例が服用しているスタチンの中止を促すものではないと注意を呼びかけた。

 本年7月に公表された、米国高脂血症ガイドライン(ATP III)に対する改善勧告 (Ciruclation 2004; 110: 227、PubMed:) では、超高リスク例に対するLDL-C:70mg/dL未満までの低下も1つのオプションであるとしているが、本試験の結果、透析例には該当しない可能性も出てきた。
(宇津貴史、医学レポーター)