服薬指導のリスクマネジメント 薬情文書の訂正ミスで過量服用 ミカルディス(一般名テルミサルタン)の服用時点が夕食後から朝食後に変更されたが、薬局で薬剤情報提供文書を変更しなかったため、患者は朝食後、夕食後と1日に2倍量服用してしまった。 2013/04/24 DI
ヒヤリハット事例 差し替え前後の処方箋を患者と母親が別々に持参 患者(娘)とその母親が、それぞれ患者に発行された処方内容の異なる処方箋を持って時間差で別々に来局した。医師に確認したところ、既に患者(娘)に交付した薬剤は差し替え前の処方箋だったことが判明した。… 2013/04/10 DI