服薬指導のリスクマネジメント 「内出血が起こる」と説明され怖くなり服薬せず PL顆粒が処方されたが、「飲み合わせによりワーファリンの作用が強まり、内出血などが起こりやすくなるので注意してください」と説明したところ、患者は怖がってPL顆粒を服用しなかった。 2012/06/27 DI
ヒヤリハット事例 処方箋の印字と二次元バーコードで内容が一致せず 処方箋に印刷されている二次元バーコードを読み込んでレセコン入力を行ったにもかかわらず、処方箋2枚目のデパス錠 0.5mg<エチゾラム>の用法用量が、薬袋ラベルや薬情、お薬手帳シールなどに「2錠 1日2回 朝、夕食後」と出力され、処方箋に印字されたものと異なる用法用量で投薬しそうになった… 2012/06/13 DI