たとえ数多くのヒヤリハットや事故の事例を収集できたとしても、その分析を誤ると、効果的な改善策を導き出すことは難しくなる。10月にスタートする医療事故調査制度では、予期せぬ死亡事故が発生した際に院内調査を行うことが義務付けられており、各医療機関で分析の手法や具体的な手順などを検討しておくことが欠かせない。

エラーの原因を追究、「なぜなぜ分析」の進め方の画像

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