投与量を指示しなかったため2倍量の抗不安薬が筋注で投与され、患者の呼吸が停止した──。関東地方の病院に勤める内科医のA氏は、以前こんな事故を経験した。A氏は当時、普段勤務する病院とは異なる神経内科専門の病院で夜間当直をしていた。ある日、入院中の50歳代男性が痙攣と高熱を発症。セルシン(一般名ジアゼパム)を5mg筋注しようと考え、看護師に口頭で「セルシン1アンプルお願いします」と指示を出した。

曖昧な口頭指示で倍量のジアゼパムを筋注の画像

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