群馬大病院医療事故調査委員会は7月30日、2009年以降に発生した18例の医療事故について、検証結果や再発防止に向けた提言を記した報告書を公表した。報告書では、手術件数の拡大で外科医の負担が高まる中、指導医の不在や医師不足、孤立化を招きやすい主治医制、カルテの記載不足、不十分なカンファレンス、状況改善を図るべき教授の管理不足――などの要因が重なり、旧第二外科の肝胆膵グループで死亡例が続発したにもかかわらず抜本的な対策を打つことができなかったことを指摘。さらに、インシデントや重大な術後合併症が起こったときの報告制度や、倫理審査の仕組みが活用されず、結果として病院も事態の把握が遅れた、としている。

群馬大病院医療事故調査委員会が最終報告の画像

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