日本医療機能評価機構は5月15日、医師や看護師が口頭で指示した意図が正しく伝わらず、間違って解釈されたために医療事故につながった4件の事例を公表した。看護師が研修医に対し、既に行った処置が実施済みであることをパソコンに入力するよう「打ってください」と依頼したところ、研修医は「静注する」と勘違いして患者に投与したケースなどがあった。同機構は、口頭での指示や依頼においては、何を指しているかを指示を出す側と受ける側がともに復唱して確認するよう呼び掛けている。

パソコンに「打って」を「静注して」と誤解の画像

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