この病院では、ヘリコバクター・ピロリ除菌療法を行う患者に対して、服用開始日、服用終了日および薬剤の副作用などの注意事項を記載した文書を渡していた。また、薬袋を二つに分け、(1)の薬袋には「こちらを先に服用してください」、(2)の薬袋には「(1)を終了したらこちらを服用してください」と服用の順番を記していた。しかし、患者は自宅で説明文書を全く読まず、薬袋に記載された文字しか見ていなかった。そのため、「まず(1)を服用してから少し時間を空けて(2)を服用する」と思い込んでしまい、同じ日に服用してしまった。

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