薬剤師はノイチーム<リゾチーム塩酸塩>が卵白アレルギーのある患者に投与禁忌であることを認識していたが、「私は、卵アレルギーなんですが,熱処理した卵ではアレルギーを起こさないのです」という患者の話を聞いて、ノイチームの投与は問題ないと判断してしまった。

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