患者は、グルコバイを必ず食直前に服用するように薬剤師Aから厳しく説明を受けていた。しかし、ある日、別の薬剤師Bが患者インタビューを行ったところ、この服用時点について時々忘れてしまい、食事が終わってから飲み忘れに気づいても、その回の分は服用していなかったことが明らかになった。

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