医薬品をめぐるリスクマネジメント研究の第一人者である東大大学院の澤田康文教授が、インターネット上で運営している薬剤師間情報交換システム「アイフィス」で公開しているヒヤリハット解析事例を紹介し、適正使用と「育薬」のポイントを解説します。

2010. 6. 9

ヒヤリハット事例

アクトス錠15の棚に非採用品のアクトス錠30が混入

澤田康文＝東京大学大学院教授薬学系研究科医薬品情報学講座

　アクトス（15mg）＜ピオグリタゾン塩酸塩＞の調剤棚に、別の患者が他院から持参したアクトス（30mg）が入れられていたため、アクトス（15mg）ではなく、アクトス（30mg）を調剤してしまった。（記事全文を読む）

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