ヒヤリハット事例 アクトス錠15の棚に非採用品のアクトス錠30が混入

うぱ（2010/06/21 15:05）

この類のヒヤリハットや調剤過誤が、未だに起こっているんですね。先生のご指摘の通り、持参薬の所有者が誰のものか、保険請求も済んでいる個人の薬剤を他の人に投薬し、保険請求することがどういうことなの

この類のヒヤリハットや調剤過誤が、未だに起こっているんですね。先生のご指摘の通り、持参薬の所有者が誰のものか、保険請求も済んでいる個人の薬剤を他の人に投薬し、保険請求することがどういうことなのか、病院勤務薬剤師の認識は低い方が多いのではないかと思います。これが一番の問題です。患者意思確認の上、廃棄ないしは使用しないのなら説明の上、（間違って服用しないように処理をして）患者に返却すべきです。また、病院薬剤師は、自分の医療機関で薬審や薬事委員会を通じて採用薬を決定し、その環境下での調剤に慣れているため、規格等に対して注意散漫なケースが多いのではないでしょうか。保険薬局勤務薬剤師は、規格違い、-R、-D、-OD、よく似た名前の薬剤名などには過敏なくらい慎重です。あくまで、資質の問題でなく、環境の違いによる注意しなければならない意識の問題だと思います。この点の意識づけも大切です。持参薬がPTPやヒート包装で投薬されているため、院内でそれを現場からの要請で一包化することもあるでしょう。それは、日常の業務ではあるでしょうが、他院から持ち込み薬という特殊な作業をしているんだという自覚が何よりも必要です。また、逆に保険薬局でも「外来服薬支援」の業務も調剤報酬に反映されておりますが、患者様からの持参薬を鵜呑みにするのではなく、正しい処方の確認という作業も同様に、決して抜け落ちてはならない点です。

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うぱ（2010/06/21 15:05）

この類のヒヤリハットや調剤過誤が、未だに起こっているんですね。先生のご指摘の通り、持参薬の所有者が誰のものか、保険請求も済んでいる個人の薬剤を他の人に投薬し、保険請求することがどういうことなの

この類のヒヤリハットや調剤過誤が、未だに起こっているんですね。先生のご指摘の通り、持参薬の所有者が誰のものか、保険請求も済んでいる個人の薬剤を他の人に投薬し、保険請求することがどういうことなのか、病院勤務薬剤師の認識は低い方が多いのではないかと思います。これが一番の問題です。患者意思確認の上、廃棄ないしは使用しないのなら説明の上、（間違って服用しないように処理をして）患者に返却すべきです。また、病院薬剤師は、自分の医療機関で薬審や薬事委員会を通じて採用薬を決定し、その環境下での調剤に慣れているため、規格等に対して注意散漫なケースが多いのではないでしょうか。保険薬局勤務薬剤師は、規格違い、-R、-D、-OD、よく似た名前の薬剤名などには過敏なくらい慎重です。あくまで、資質の問題でなく、環境の違いによる注意しなければならない意識の問題だと思います。この点の意識づけも大切です。持参薬がPTPやヒート包装で投薬されているため、院内でそれを現場からの要請で一包化することもあるでしょう。それは、日常の業務ではあるでしょうが、他院から持ち込み薬という特殊な作業をしているんだという自覚が何よりも必要です。また、逆に保険薬局でも「外来服薬支援」の業務も調剤報酬に反映されておりますが、患者様からの持参薬を鵜呑みにするのではなく、正しい処方の確認という作業も同様に、決して抜け落ちてはならない点です。

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