・患者はこれまでほかの医療機関、薬局にかかっており、その際は口腔内崩壊錠のレンドルミンD錠（一般名：ブロチゾラム）を交付されていた。今回、普通錠に変更されたにもかかわらず、それを認識せずにざらざら感などがあり、何か変だと思いながらも、口中で溶かして服用を続けていた。

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