「ちりも積もれば山となる」式、医療安全推進事業

白魔術師（2011/11/22 07:39）

ヒヤリ・ハット事例を報告することは、全国の薬局のスタッフと情報を共有するという意味で、広く医療安全に貢献していると思います。これは単に、薬局内や社内で情報を共有しているということとは、大きく意

ヒヤリ・ハット事例を報告することは、全国の薬局のスタッフと情報を共有するという意味で、広く医療安全に貢献していると思います。これは単に、薬局内や社内で情報を共有しているということとは、大きく意味合いが異なると思います。さらに、このようなデータが積み重なることで、医薬品や医療機器など「モノ」の改善に繋がっていくことは、自分がしてしまったミスが「単なるミス」としてではなく、ミスを通じて１つの事象を発見したと考えることも出来るかと思います。（だからといって、積極的にミスをして良いことにはなりませんが。） また、ヒヤリ・ハット事例を報告することは、単なるヒヤリ・ハットに留まらず、いつしか類似した大きな事故が発生することを未然に防いだり、ミスを隠蔽せずに世間に情報を公開するなどの透明性を示したりする上で、大きく貢献していると思います。 最近では、１つの企業の事件が企業のことに留まらず、業界を揺るがすような大きなニュースになることも多いですが、そのような背景には、「情報の隠蔽」や「安全への取り組み不足」があるように思います。薬局業界でも、埼玉の薬局でのウブレチドに関する件や、東京の薬局でのワーファリンに関する件などが、薬局業界を揺るがすようなことになってしまうといっても、過言ではないかと思います。逆に、そのようなことにならないことは、世間から薬剤師の職能について、あまり深く関心を持たれていないと取ることも出来るかと思います。（かえってその方が大問題と思います。） また、この事業では、薬局で発生したミスだけではなく、疑義照会など医療機関で発生し、薬局で発見した事例も収集しています。「院外処方のメリットは？」、「医療費は高くなるし、二度手間ではないか。」とか世間で言われている昨今、このようなデータが蓄積されることで、世間から「薬局で薬を受け取ることは医療機関で薬を受け取るよりも安全であり、かつ安心して服用することが出来る。」と思ってもらうためにも、疑義照会の事例は大きな情報になると思います。 今まで薬剤師は、「自分がやらなくても誰かがやってくれる。」といろいろな面で受動的であり、あまり積極的に前に出ないと思われがちですが、今後は薬の専門家として積極的に医療安全に貢献し、さらに世間に対しても、薬局の必要性や存在意義を積極的にアピールしていくことが重要だと思います。

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新人パパ（2011/11/19 20:40）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のことは良く知っています。 しかし、登録どころか閲覧をしない方針になってしまいました。 熊谷さんの言うように、データは豊富だと思います。 ところが、その考察

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のことは良く知っています。 しかし、登録どころか閲覧をしない方針になってしまいました。 熊谷さんの言うように、データは豊富だと思います。 ところが、その考察が残念なくらいお粗末なイメージがあります。 なぜ起こったのか、再発を防ぐにはどうすればよいのか、 考察がしっかりとなされていないのはどうしてなのでしょう？ アイフィス（東京大学の澤田教授監修）というサイトがありますが、 ここのヒヤリハット解析はしっかりとしていると思っています。 中には「そんなミスをする薬剤師がいるの？」と驚く半面、 「それは気付かなかった…気をつけよう！」と気が引き締まることも。 ぜひ、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業もここに倣って、 素晴らしい解析をしていただけたら、と思います。

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yQQy（2011/11/17 12:05）

人の生命に関わる仕事を行っている以上、安全対策には十分気をつける義務がありますし、すでに多くの薬局では実施していることと思います。 しかし、「対策は内部でとっています」だけでは社会的に認めてい

人の生命に関わる仕事を行っている以上、安全対策には十分気をつける義務がありますし、すでに多くの薬局では実施していることと思います。 しかし、「対策は内部でとっています」だけでは社会的に認めていただけないかもしれません。 もしも、重大なミスによる事故がマスコミ等で取り上げられた場合、業界全体のミス防止体制について、厳しく追求される可能性があります。 現状の10％程度の参加率では、業界全体でミス防止に真剣に取り組んでいる、とはちょっと言えないように思います。 もちろん、対外的な面のためだけではなく、ミス情報の共有と反省は、まさに安全対策と言えます。 熊谷先生のご意見どおり、ヒヤリハット事例収集事業に登録し、報告する施設がひとつでも増えることが、大きな成果につながると思います。

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白魔術師（2011/11/22 07:39）

ヒヤリ・ハット事例を報告することは、全国の薬局のスタッフと情報を共有するという意味で、広く医療安全に貢献していると思います。これは単に、薬局内や社内で情報を共有しているということとは、大きく意

ヒヤリ・ハット事例を報告することは、全国の薬局のスタッフと情報を共有するという意味で、広く医療安全に貢献していると思います。これは単に、薬局内や社内で情報を共有しているということとは、大きく意味合いが異なると思います。さらに、このようなデータが積み重なることで、医薬品や医療機器など「モノ」の改善に繋がっていくことは、自分がしてしまったミスが「単なるミス」としてではなく、ミスを通じて１つの事象を発見したと考えることも出来るかと思います。（だからといって、積極的にミスをして良いことにはなりませんが。） また、ヒヤリ・ハット事例を報告することは、単なるヒヤリ・ハットに留まらず、いつしか類似した大きな事故が発生することを未然に防いだり、ミスを隠蔽せずに世間に情報を公開するなどの透明性を示したりする上で、大きく貢献していると思います。 最近では、１つの企業の事件が企業のことに留まらず、業界を揺るがすような大きなニュースになることも多いですが、そのような背景には、「情報の隠蔽」や「安全への取り組み不足」があるように思います。薬局業界でも、埼玉の薬局でのウブレチドに関する件や、東京の薬局でのワーファリンに関する件などが、薬局業界を揺るがすようなことになってしまうといっても、過言ではないかと思います。逆に、そのようなことにならないことは、世間から薬剤師の職能について、あまり深く関心を持たれていないと取ることも出来るかと思います。（かえってその方が大問題と思います。） また、この事業では、薬局で発生したミスだけではなく、疑義照会など医療機関で発生し、薬局で発見した事例も収集しています。「院外処方のメリットは？」、「医療費は高くなるし、二度手間ではないか。」とか世間で言われている昨今、このようなデータが蓄積されることで、世間から「薬局で薬を受け取ることは医療機関で薬を受け取るよりも安全であり、かつ安心して服用することが出来る。」と思ってもらうためにも、疑義照会の事例は大きな情報になると思います。 今まで薬剤師は、「自分がやらなくても誰かがやってくれる。」といろいろな面で受動的であり、あまり積極的に前に出ないと思われがちですが、今後は薬の専門家として積極的に医療安全に貢献し、さらに世間に対しても、薬局の必要性や存在意義を積極的にアピールしていくことが重要だと思います。

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新人パパ（2011/11/19 20:40）

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のことは良く知っています。 しかし、登録どころか閲覧をしない方針になってしまいました。 熊谷さんの言うように、データは豊富だと思います。 ところが、その考察

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のことは良く知っています。 しかし、登録どころか閲覧をしない方針になってしまいました。 熊谷さんの言うように、データは豊富だと思います。 ところが、その考察が残念なくらいお粗末なイメージがあります。 なぜ起こったのか、再発を防ぐにはどうすればよいのか、 考察がしっかりとなされていないのはどうしてなのでしょう？ アイフィス（東京大学の澤田教授監修）というサイトがありますが、 ここのヒヤリハット解析はしっかりとしていると思っています。 中には「そんなミスをする薬剤師がいるの？」と驚く半面、 「それは気付かなかった…気をつけよう！」と気が引き締まることも。 ぜひ、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業もここに倣って、 素晴らしい解析をしていただけたら、と思います。

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yQQy（2011/11/17 12:05）

人の生命に関わる仕事を行っている以上、安全対策には十分気をつける義務がありますし、すでに多くの薬局では実施していることと思います。 しかし、「対策は内部でとっています」だけでは社会的に認めてい

人の生命に関わる仕事を行っている以上、安全対策には十分気をつける義務がありますし、すでに多くの薬局では実施していることと思います。 しかし、「対策は内部でとっています」だけでは社会的に認めていただけないかもしれません。 もしも、重大なミスによる事故がマスコミ等で取り上げられた場合、業界全体のミス防止体制について、厳しく追求される可能性があります。 現状の10％程度の参加率では、業界全体でミス防止に真剣に取り組んでいる、とはちょっと言えないように思います。 もちろん、対外的な面のためだけではなく、ミス情報の共有と反省は、まさに安全対策と言えます。 熊谷先生のご意見どおり、ヒヤリハット事例収集事業に登録し、報告する施設がひとつでも増えることが、大きな成果につながると思います。

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