【ネットで議論「侮るなかれ中耳炎」Vol.5】 ワクチン導入で医療費の削減を狙う ― 小児科と耳鼻科咽喉科の連携を密にするために ―

西村　龍夫（2007/08/29 10:28）

小児科開業医の西村と申します。完全に出遅れましたが、小児科医からの見解を書き込ませていただきます。 小児科外来において、耳鼻科疾患の重要性は疑いのないところです。私は小児科領域の病気で、年々

小児科開業医の西村と申します。完全に出遅れましたが、小児科医からの見解を書き込ませていただきます。 小児科外来において、耳鼻科疾患の重要性は疑いのないところです。私は小児科領域の病気で、年々耳鼻科疾患の重要度が増していると感じています。これは、社会構造の変化により保育所が発達し、低年齢から集団生活を送るようになったことが主な原因でしょう。 小児科に来る患者のほとんどが感冒などの上気道疾患ですし、たとえ肺炎や細気管支炎、気管支喘息などの下気道疾患があっても、必ず上気道疾患が伴います。鼻と耳を見ないで気道疾患の正確な診断はできないでしょう。私は小児科医も診断技術の向上のために、鼓膜や鼻腔の所見を取るべきだし、それが小児科医のレベルアップにつながると考えています。 　まずは乳幼児の中耳炎の原因について、基本的な理解が合っているか確認したいです。 小児科外来を受診する乳幼児を観察していると、保育所に行っている子どもさん、自分自身は集団生活をしていなくても兄弟が集団生活をしている子どもさんの多くは慢性の鼻副鼻腔炎を持っています。この最大の原因は、肺炎球菌とインフルエンザ菌の保菌者になることだと思われます。細菌は子ども同士の接触があれば、容易に伝播するでしょう。例えば、肺炎球菌の保菌者の乳児が鼻を触った手であちこちを触る。保菌者で無い子の手指に菌が付着し、自分の顔を触ることにより、鼻腔内に入る。この菌は、37℃、光が当たらないという環境が好きですので、鼻の奥に住み着くことになります。保菌者になるわけですが、普段はほとんど症状を出しません。 肺炎球菌は通性嫌気性菌ですが、カタラーゼと呼ばれる酵素を持たないことが知られています。ということは、酸素のある好気的な条件だと、菌のいる環境に代謝産物の過酸化水素がたまってしまうため、十分な増殖ができません。逆に酸素が少ない状況になれば増殖を始めるということになります。 なお、インフルエンザ菌も通性嫌気性菌ですが、カタラーゼを持ち肺炎球菌の弱点を補うため、重複感染するとさらにやっかいです。これは多くの方が感じているのではないでしょうか。 集団保育をしている乳幼児は、ほとんどが肺炎球菌やインフルエンザ菌の保菌者になってしまっており、それだけで中耳炎の高いリスクを持つことになります。さらにややこしいのは、ライノウイルスやＲＳウイルスも無症候性に感染している場合もあり、ウイルス感染症の流行が避けられないということです。乳幼児は平均して、年間５~６回程度ウイルス感染症を起こすとされていますが、集団生活を送っている児では、その数倍はウイルス感染症を起こすでしょう。 感冒ウイルスの感染の中心は鼻咽頭の粘膜細胞です（エンテロウイルスを除く）。ここにウイルスが感染すると、血管透過性が亢進することによって分泌物が増えること、破壊された粘膜細胞を好中球が貪食することなどにより、膿性の分泌物が貯留してきます。狭い鼻咽頭~鼻副鼻腔が貯留液で満たされ（急性鼻副鼻腔炎）、酸素が届かないことで菌の生育に適した環境になり、急激に増殖することになります。乳幼児は耳管が太くて短いですから、鼻副鼻腔分泌物が貯留すれば、中耳内にも入り込むのは当然の結果でしょう。私は、乳幼児の中耳炎を、中耳炎という病気で見るのではなく、鼻副鼻腔炎の一部として捉えるべきだと考えています。 集団生活を送っている乳幼児の大部分が慢性の鼻副鼻腔炎を持つわけですから、中耳貯留液を長く持つ児はいくらでもいます。多くはウイルス感染症を反復して、寛解 と悪化を繰り返します。遷延性中耳炎と考えられますが、鼓膜は発赤、膨隆、光錐の減弱がある場合が多い。ここに発熱を伴うと、急性中耳炎と診断されてしまうことになります。 現状の日本耳科学会のガイドラインでは、遷延性中耳炎を持つ乳幼児がウイルス感染による発熱を起こした時、ほとんどが中等症以上となって抗菌薬の適応となってしまいます。これでは、抗菌薬の投与を推奨しているようなものです。発熱の原因が他に見つかることも多々あるので、中耳炎に目が奪われて、重症疾患の治療が遅れるということもあり得るでしょう。自験例では、明らかな中耳貯留液があっても、菌血症や細菌性髄膜炎を合併した症例、尿路感染症を隠し持っていた症例も経験しました。乳幼児の感染症を診断する場合に最も重要なことは、こういった深部重症細菌感染症の見逃しを防ぐということです。現行のガイドラインに沿って治療を行なえば、深部重症細菌感染症のほとんどを見逃してしまうことになってしまいます。また経口抗菌薬の投与が、こういった深部感染症の早期診断の妨げになることは、従来から指摘されている通りです。 経口抗菌薬は中耳内の細菌は減らすことができるでしょう。しかし、乳幼児の急性中耳炎は鼻副鼻腔炎とセットになったものですので、中耳内の細菌が減っても、鼻副鼻腔は空間が大きく抗菌薬も届きにくいので効果が弱い。鼻副鼻腔の内部では、菌が低い薬剤濃度にさらされて、菌交代現象が進むのではないでしょうか。そうなれば、次回の中耳炎は治りにくくなるでしょうし、繰り返すうちに、極めて高度な耐性菌の保菌者になってしまうことになります。 そもそも、急性中耳炎に経口抗菌薬を投与しても臨床的に大きな効果はないということは実証されています。オランダのガイドラインのように、抗菌薬を使用しないというのもオプションの一つであると思います。最近のメタアナリシスでは、抗菌薬は２歳未満の両側性中耳炎の場合に限り治癒を促進するという結論になっていますが、その差は僅かなものです。わが国ではメタアナリシスがされた論文よりもはるかに菌の耐性化が進んでいますので、こういった差が出るかさえ怪しいと思います。日本の耳鼻科医は鼓膜切開の技術を持っているわけですので、耳鼻科医向けのガイドラインでは、抗菌薬による治療は基本的に行なわないことにして、重症例に限り鼓膜切開を行い、エアレーションによって一時的に菌数を減らすだけでも良いのではないのでしょうか。それでこそ耳鼻科医の技術が生かされるし、小児医療における耳鼻科医のアイデンティティーを確立することにつながると思うのですが。 抗菌薬を投与しないことが、乳様突起炎などの重症な感染症につながらないかと心配する声もあるでしょうが、経口抗菌薬でその発症を押さえることができるというデータはどこにもありません。オランダなど、急性中耳炎に抗菌薬を投与していない国々での疫学的データが、証拠になるかもしれません。 中耳炎の問題は、現状の小児医療における様々な問題を浮き彫りにしております。小児科医も耳鼻科医も、一次医療の十分なトレーニングを受けないままに開業して、プライマリーケア医になっていること。病院に来る患者と診療所に来る患者は、病気の質が全く違います。それに気が付かないままに診療していると、恐ろしいほどの過剰医療になってしまいます。また日本独特のフリーアクセスの医療制度が、過剰診療に輪をかけています。子どもが病気になり不安感を抱えた母親は、何軒も小児科や耳鼻科を受診します。自然に治る病気でも、母親は治してくれる医師を探しているわけです。病院も診療所も受診患者数に応じて収益があがるわけですから、母親の期待に応えようと何とか治療しようとします。過剰診療されるのは、医療制度からくる自然の流れなのです。日本の外来受診率は欧米の４~10倍にも達しているというデータがあります。乳幼児においてはもっと差が大きいでしょう。軽微な症状でも受診しろ、治療しろ、と指導されている母親が、自分の仕事の時間を削ったり、休みを返上したりして病院通いをしている姿をよく見かけます。過剰診療は、子どものみならず、その家庭全体にとって、大きな負担になると思うのです。 ※全ての耳鼻科医が過剰診療をしているという意味ではありませんので、誤解のないようにお願いします。 臨床家なら、過剰診療の現状にほとんどの人が気が付いていると思います。ガイドラインの役割は、いかにリスクを上げることなく、過剰診療を抑制するかに尽きると思います。現行のガイドラインは方向性を変える必要があるのではないでしょうか。 最後にワクチンについてのコメントですが、PCV-7を接種しても中耳炎はほとんど減らないでしょう。肺炎球菌の血清型のうちワクチンに含まれる4，6B，9V，14，18C，19F，23F の7つの型には効果があっても、菌交代現象により、他の血清型の肺炎球菌やインフルエンザ菌が増えるだけだと思います。ワクチン導入による効果は一時的なものでしょう。海外のデータで、PCV-7導入後5年で、19A、６Aなどの重症感染症が増えており、耐性化も進んでいることが実証されています。 現状の治療を続けていると、たとえPCV-7が導入されたとしても、鼻咽頭で他の血清型の肺炎球菌が増え、速やかに耐性を獲得するであろうと予測されます。PCV-7導入だけでは問題は解決しないのは明らかです。抗菌薬の適正使用が必要だと思います。 なお、PCV-7は深部感染症を減らすことは確実です。侵襲性肺炎球菌感染症の約70％はPCV-7によってカバーできるので、早期導入は必要だと思います。中耳炎に関しては、PCV-7の効果がそれほど高くないということで、インフルエンザ菌の共通抗原をアジュバントにしたPCV-11が開発されています。肺炎球菌の11価の血清型にプラスしてインフルエンザ菌にも効果があるので、中耳炎の罹患率を33％減らすことに成功しているようです。

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西村　龍夫（2007/08/29 10:28）

小児科開業医の西村と申します。完全に出遅れましたが、小児科医からの見解を書き込ませていただきます。 小児科外来において、耳鼻科疾患の重要性は疑いのないところです。私は小児科領域の病気で、年々

小児科開業医の西村と申します。完全に出遅れましたが、小児科医からの見解を書き込ませていただきます。 小児科外来において、耳鼻科疾患の重要性は疑いのないところです。私は小児科領域の病気で、年々耳鼻科疾患の重要度が増していると感じています。これは、社会構造の変化により保育所が発達し、低年齢から集団生活を送るようになったことが主な原因でしょう。 小児科に来る患者のほとんどが感冒などの上気道疾患ですし、たとえ肺炎や細気管支炎、気管支喘息などの下気道疾患があっても、必ず上気道疾患が伴います。鼻と耳を見ないで気道疾患の正確な診断はできないでしょう。私は小児科医も診断技術の向上のために、鼓膜や鼻腔の所見を取るべきだし、それが小児科医のレベルアップにつながると考えています。 　まずは乳幼児の中耳炎の原因について、基本的な理解が合っているか確認したいです。 小児科外来を受診する乳幼児を観察していると、保育所に行っている子どもさん、自分自身は集団生活をしていなくても兄弟が集団生活をしている子どもさんの多くは慢性の鼻副鼻腔炎を持っています。この最大の原因は、肺炎球菌とインフルエンザ菌の保菌者になることだと思われます。細菌は子ども同士の接触があれば、容易に伝播するでしょう。例えば、肺炎球菌の保菌者の乳児が鼻を触った手であちこちを触る。保菌者で無い子の手指に菌が付着し、自分の顔を触ることにより、鼻腔内に入る。この菌は、37℃、光が当たらないという環境が好きですので、鼻の奥に住み着くことになります。保菌者になるわけですが、普段はほとんど症状を出しません。 肺炎球菌は通性嫌気性菌ですが、カタラーゼと呼ばれる酵素を持たないことが知られています。ということは、酸素のある好気的な条件だと、菌のいる環境に代謝産物の過酸化水素がたまってしまうため、十分な増殖ができません。逆に酸素が少ない状況になれば増殖を始めるということになります。 なお、インフルエンザ菌も通性嫌気性菌ですが、カタラーゼを持ち肺炎球菌の弱点を補うため、重複感染するとさらにやっかいです。これは多くの方が感じているのではないでしょうか。 集団保育をしている乳幼児は、ほとんどが肺炎球菌やインフルエンザ菌の保菌者になってしまっており、それだけで中耳炎の高いリスクを持つことになります。さらにややこしいのは、ライノウイルスやＲＳウイルスも無症候性に感染している場合もあり、ウイルス感染症の流行が避けられないということです。乳幼児は平均して、年間５~６回程度ウイルス感染症を起こすとされていますが、集団生活を送っている児では、その数倍はウイルス感染症を起こすでしょう。 感冒ウイルスの感染の中心は鼻咽頭の粘膜細胞です（エンテロウイルスを除く）。ここにウイルスが感染すると、血管透過性が亢進することによって分泌物が増えること、破壊された粘膜細胞を好中球が貪食することなどにより、膿性の分泌物が貯留してきます。狭い鼻咽頭~鼻副鼻腔が貯留液で満たされ（急性鼻副鼻腔炎）、酸素が届かないことで菌の生育に適した環境になり、急激に増殖することになります。乳幼児は耳管が太くて短いですから、鼻副鼻腔分泌物が貯留すれば、中耳内にも入り込むのは当然の結果でしょう。私は、乳幼児の中耳炎を、中耳炎という病気で見るのではなく、鼻副鼻腔炎の一部として捉えるべきだと考えています。 集団生活を送っている乳幼児の大部分が慢性の鼻副鼻腔炎を持つわけですから、中耳貯留液を長く持つ児はいくらでもいます。多くはウイルス感染症を反復して、寛解 と悪化を繰り返します。遷延性中耳炎と考えられますが、鼓膜は発赤、膨隆、光錐の減弱がある場合が多い。ここに発熱を伴うと、急性中耳炎と診断されてしまうことになります。 現状の日本耳科学会のガイドラインでは、遷延性中耳炎を持つ乳幼児がウイルス感染による発熱を起こした時、ほとんどが中等症以上となって抗菌薬の適応となってしまいます。これでは、抗菌薬の投与を推奨しているようなものです。発熱の原因が他に見つかることも多々あるので、中耳炎に目が奪われて、重症疾患の治療が遅れるということもあり得るでしょう。自験例では、明らかな中耳貯留液があっても、菌血症や細菌性髄膜炎を合併した症例、尿路感染症を隠し持っていた症例も経験しました。乳幼児の感染症を診断する場合に最も重要なことは、こういった深部重症細菌感染症の見逃しを防ぐということです。現行のガイドラインに沿って治療を行なえば、深部重症細菌感染症のほとんどを見逃してしまうことになってしまいます。また経口抗菌薬の投与が、こういった深部感染症の早期診断の妨げになることは、従来から指摘されている通りです。 経口抗菌薬は中耳内の細菌は減らすことができるでしょう。しかし、乳幼児の急性中耳炎は鼻副鼻腔炎とセットになったものですので、中耳内の細菌が減っても、鼻副鼻腔は空間が大きく抗菌薬も届きにくいので効果が弱い。鼻副鼻腔の内部では、菌が低い薬剤濃度にさらされて、菌交代現象が進むのではないでしょうか。そうなれば、次回の中耳炎は治りにくくなるでしょうし、繰り返すうちに、極めて高度な耐性菌の保菌者になってしまうことになります。 そもそも、急性中耳炎に経口抗菌薬を投与しても臨床的に大きな効果はないということは実証されています。オランダのガイドラインのように、抗菌薬を使用しないというのもオプションの一つであると思います。最近のメタアナリシスでは、抗菌薬は２歳未満の両側性中耳炎の場合に限り治癒を促進するという結論になっていますが、その差は僅かなものです。わが国ではメタアナリシスがされた論文よりもはるかに菌の耐性化が進んでいますので、こういった差が出るかさえ怪しいと思います。日本の耳鼻科医は鼓膜切開の技術を持っているわけですので、耳鼻科医向けのガイドラインでは、抗菌薬による治療は基本的に行なわないことにして、重症例に限り鼓膜切開を行い、エアレーションによって一時的に菌数を減らすだけでも良いのではないのでしょうか。それでこそ耳鼻科医の技術が生かされるし、小児医療における耳鼻科医のアイデンティティーを確立することにつながると思うのですが。 抗菌薬を投与しないことが、乳様突起炎などの重症な感染症につながらないかと心配する声もあるでしょうが、経口抗菌薬でその発症を押さえることができるというデータはどこにもありません。オランダなど、急性中耳炎に抗菌薬を投与していない国々での疫学的データが、証拠になるかもしれません。 中耳炎の問題は、現状の小児医療における様々な問題を浮き彫りにしております。小児科医も耳鼻科医も、一次医療の十分なトレーニングを受けないままに開業して、プライマリーケア医になっていること。病院に来る患者と診療所に来る患者は、病気の質が全く違います。それに気が付かないままに診療していると、恐ろしいほどの過剰医療になってしまいます。また日本独特のフリーアクセスの医療制度が、過剰診療に輪をかけています。子どもが病気になり不安感を抱えた母親は、何軒も小児科や耳鼻科を受診します。自然に治る病気でも、母親は治してくれる医師を探しているわけです。病院も診療所も受診患者数に応じて収益があがるわけですから、母親の期待に応えようと何とか治療しようとします。過剰診療されるのは、医療制度からくる自然の流れなのです。日本の外来受診率は欧米の４~10倍にも達しているというデータがあります。乳幼児においてはもっと差が大きいでしょう。軽微な症状でも受診しろ、治療しろ、と指導されている母親が、自分の仕事の時間を削ったり、休みを返上したりして病院通いをしている姿をよく見かけます。過剰診療は、子どものみならず、その家庭全体にとって、大きな負担になると思うのです。 ※全ての耳鼻科医が過剰診療をしているという意味ではありませんので、誤解のないようにお願いします。 臨床家なら、過剰診療の現状にほとんどの人が気が付いていると思います。ガイドラインの役割は、いかにリスクを上げることなく、過剰診療を抑制するかに尽きると思います。現行のガイドラインは方向性を変える必要があるのではないでしょうか。 最後にワクチンについてのコメントですが、PCV-7を接種しても中耳炎はほとんど減らないでしょう。肺炎球菌の血清型のうちワクチンに含まれる4，6B，9V，14，18C，19F，23F の7つの型には効果があっても、菌交代現象により、他の血清型の肺炎球菌やインフルエンザ菌が増えるだけだと思います。ワクチン導入による効果は一時的なものでしょう。海外のデータで、PCV-7導入後5年で、19A、６Aなどの重症感染症が増えており、耐性化も進んでいることが実証されています。 現状の治療を続けていると、たとえPCV-7が導入されたとしても、鼻咽頭で他の血清型の肺炎球菌が増え、速やかに耐性を獲得するであろうと予測されます。PCV-7導入だけでは問題は解決しないのは明らかです。抗菌薬の適正使用が必要だと思います。 なお、PCV-7は深部感染症を減らすことは確実です。侵襲性肺炎球菌感染症の約70％はPCV-7によってカバーできるので、早期導入は必要だと思います。中耳炎に関しては、PCV-7の効果がそれほど高くないということで、インフルエンザ菌の共通抗原をアジュバントにしたPCV-11が開発されています。肺炎球菌の11価の血清型にプラスしてインフルエンザ菌にも効果があるので、中耳炎の罹患率を33％減らすことに成功しているようです。

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