β遮断薬は第一選択薬から除外

 降圧薬治療に関しては、第一選択薬の定義を「積極的適応がない場合の高血圧に使用すべきもの」と明確化。その上で、第一選択薬をCa拮抗薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、利尿薬の4種類としたのが大きな変更点だ。

 大規模臨床試験やメタ解析の結果、糖尿病惹起作用などを総合的に勘案し、β遮断薬を第一選択薬から除外した。

 ただし、β遮断薬がエビデンスを持つ主要な降圧薬であることに変わりはないことを強調し、心疾患合併患者には積極的な適応となる場合があるとしている。

 積極的適応となる病態についても見直しを行い、「心房細動(予防)」などを削除する一方、骨粗鬆症や誤嚥性肺炎を追加した(表2)。

 近年増えているARBと利尿薬、ARBとCa拮抗薬といった配合剤は、第一選択薬に位置づけることを見送った。第一選択薬としての使用が保険診療上は認められていないことや、治療開始時から使うには用量調整が難しいことなどが理由だ。

 さらに、JSH2014案では、降圧薬を使用した高血圧治療の進め方にも言及している。それによると、積極的適応(合併症)のない高血圧には第一選択薬である「ARBまたはACE阻害薬(A)」「Ca拮抗薬(C)」「サイアザイド系利尿薬またはサイアザイド類似薬(D)」のいずれかで治療を開始する。

 単剤で十分に降圧できない場合は、A+C、A+D、C+Dといった組み合わせの併用を検討する。それでも目標血圧に達しない場合にはA+C+Dという3剤併用を提示している。

 3剤併用にもかかわらず、血圧コントロールが不良なままの治療抵抗性高血圧には、A+C+D+β遮断薬またはα遮断薬、抗アルドステロン薬、さらに他の種類の降圧薬を併用するという手順を示している。

糖尿病合併例は独自の降圧目標に

 合併症関連では、糖尿病合併高血圧患者の降圧目標の扱いが注目されていたが、従来通りの130/80mmHg未満に据え置いた。

 ACCORD-BP試験をはじめとする臨床試験結果などを踏まえ、世界的には緩和する動きが広まっていた。例えば、米国では降圧目標を140/80mmHgに、欧州も140/85mmHgに引き上げた。それでも、JSH2014では以前からの厳格管理を維持する方針を継続する予定だ。日本では脳卒中の発症率が欧米に比べて高く、厳格に血圧を管理することによって脳卒中予防が期待できることによる。

 実際、ACCORD-BP試験でも、脳卒中は厳格管理群の方が有意に少なかったことが明らかになっている。心筋梗塞よりも脳卒中が多い日本においては、脳卒中よりも心筋梗塞が多い欧米諸国とは異なったエビデンスの解釈が求められ、脳卒中の発症予防に重点を置くのが当然というわけだ。