すべての医療機関にオンライン化を強制できるか?

 厚生労働省は2009年11月26日、医療の世界におけるIT利用に大きな影響を及ぼす改正省令を施行した。この改正省令は、医療機関が報酬を受け取るために提出する診療報酬明細書(レセプト)を審査支払機関にオンラインで送信する、いわゆる「レセプトオンライン」の推進を大幅に遅らせる内容になっている。

 改正点は大きく三つある。第一は、レセプトのデータをインターネットや専用回線を利用して提出する「オンライン請求」に加えて、データをCDやフロッピディスクに格納して提出する「電子媒体請求」も認めたこと。つまり、レセプトのデータを電子化しておくなら、オンライン送信しなくてもよくなった。

 第二に、オンライン請求ならびに電子媒体請求に切り替える期限が最大2014年度末まで猶予された。猶予が認められるのは、レセプトのデータの電子化に対応していないレセプト作成用コンピュータ(レセコン)を導入しており、現時点でリースあるいは減価償却期間中の医療機関だ。改正前の省令は、医療機関の規模に応じて段階的にオンライン請求への移行を進め、2010年度末までに原則としてオンライン請求に統一する方針だった。

 「レセプトのデータの電子化に対応していないレセコン」とは、レセプトデータを紙に出力する機能しか備えていないレセコンのことだ。電子レセプトのデータの実体は、厚労省が定めたマスターに準拠したCSVファイルである。例えば傷病名マスターは7けた、医薬品マスターは9けたの数字を付番している。レセコンで使用するマスターが独自のものだと、厚労省のマスターに変換できるようにしたり、CSVファイルとして出力できるように機能改修したりする必要がある。独自のマスターと厚労省のマスターをひも付ける作業には医師らの専門知識が必要になり、手間と時間がかかる。

 最近の大手メーカーのレセコンは元々、厚労省のマスターに準拠しており、CSVファイル出力機能も備えているのが当たり前のようだ。最大2014年度末まで、という条件に該当するのは、古いレセコンのリースを更新し続けている医療機関となる。

 第三に、現在手書きのレセプトを提出している医療機関は、今後も紙レセプトによる請求を続けてよいことになった。オンライン請求、電子媒体請求については「移行するよう努める」としており、努力義務にとどめる。さらに、常勤の医師、歯科医師、薬剤師がすべて65歳以上の医療機関もオンライン請求、電子媒体による請求が免除された。

 以上の三点を見る限り、レセプトの電子化という看板はかろうじて残したものの、100%のオンライン移行は骨抜きになった、と言われても仕方がない内容になっている。

 省令の改正と足並みをそろえるかのように、事業仕分けで世間の注目を集めた行政刷新会議ワーキンググループは、厚労省が「レセプトオンライン導入のための機器の整備等の補助」名目で計上していた215億1800万円について、来年度予算の計上を見送った。

 見送りの理由は、「緊急性のある事業ではない」「補助率の根拠が不明」というもの。この予算は、オンライン請求に対応するためのハードウエアやソフトウエアを導入する医療機関に対し、費用の半額を補助するためのものだった。レセプトオンラインへの移行はここでも後退したことになる。

 一連の流れには、言うまでもなく政権交代が大きく関与している。民主党は「民主党政策集 INDEX 2009」の中で、レセプトオンラインを「完全義務化」から「原則化」に改める、と明記していた。

 前政権は「オンライン請求できない医療機関には診療報酬を支払わない」という姿勢を見せていた。こうした方針には根強い反発があり、医師、歯科医師らを中心とした原告団が「営業の自由の侵害にあたる」として義務化撤回を求める訴訟を起こしていたほどだ。

 社会保険診療報酬支払基金の公表データによれば、オンライン請求の普及率(施設数)は10月31日時点で400床以上の病院で96.9%、400床未満の病院で82.6%、薬局は89.2%だ。しかし医科診療所で15.2%、歯科は0.0%と、普及率には大きな開きがある。

 ここまでの動向をみて「医療の世界のIT利用が遅れる」と思われる方が多いだろう。しかし今回の省令改正は、むしろ歓迎すべきことだと記者は考えている。その理由をこれから説明したい。

最大の目的は事務の効率化

 省令を改正したことの是非を論じる前に、そもそもレセプトオンラインを推進しようとした目的を確認しておこう。なんといっても最大の目的は、医療保険事務の効率化だ。さらに長期の目的として、「レセプトデータを疫学調査や学術研究に利用し、健康増進政策の策定に役立てる」ことや「医療機関同士のネットワークを整備することにより、診療情報の共有や電子処方せんの発行など、地域医療連携を促進する」ことが挙げられる。

 医療保険事務の効率化は待ったなしの状態だ。なにしろレセプトの審査には年間千億単位の費用がかかり、これらは国民の保険料でまかなわれているからだ。例えば、レセプトの審査にあたる審査支払機関のひとつである社会保険診療報酬支払基金(支払基金)は、人件費やシステム費などの審査費用で年間約800億円を費やしている。

 800億円もかかるのは、すべての紙のレセプトを目視で審査しているためだ。全国で約4500人の医師、歯科医師と約4400人の事務職員が審査にあたっている。審査支払機関には、年間約17億件のレセプトが提出される。このうち半数強を支払基金が審査している。

 支払基金は省令改正前のオンライン請求期限を迎える11年度に、07年度と比較して500人の人員削減、年間55億円の審査費用削減を見込んでいた。この試算は、オンラインによる請求への移行が完了していることを前提としており、紙レセプトが残れば目視の審査業務が残るため、試算通りの効果は得られない。

 しかし、オンライン処理にしないと審査業務が効率化できないかというと実はそうではない。レセプトを電子媒体にさえしておけば、内容の審査が不要な定型レセプトは審査支払機関側で機械的に処理できる。基本情報の入力漏れもチェック可能だ。

 今回の省令改正では常勤の医師らが65歳以上の医療機関についてオンライン請求も電子媒体請求も免除された。しかしレセコンのある薬局は09年4月1日、レセコンのある医科診療所は10年7月1日、歯科診療所とレセコンのない薬局、診療所は11年4月1日時点で65歳以上、と年齢の判断基準年月日を設けており、今後こうした医療機関が増えることはない。したがって、時間はかかるがいずれはほとんどの医療機関が、少なくとも電子媒体を利用することになるだろう。

ネットワーク整備はインセンティブと国民の声で推進

 レセプトオンラインの長期の目的についてはどうか。レセプトデータの疫学調査や学術研究での利用についても、オンライン請求にこだわる必要はない。電子媒体請求に切り替えた段階でデータは電子化されており、目的は果たせるはずだ。

 ただし、「ネットワークの整備による地域医療連携」だけは、当然、個々の医療機関がそれぞれネットワークを構築する必要がある。つまり、この目的だけは、オンラインを推進しないと達成できない。

 それでも記者は、電子媒体による請求が根付けば、オンラインネットワークの整備は自然と進むのではないかと思う。複数の医療機関がネットワークでつながり、地域医療連携が現実のものとなれば、自ずとネットワークに接続する医療機関は増えていくと考えるからだ。

 その際、オンライン請求を始める取り掛かりとして、インセンティブが必要になるだろう。例えば「医療費の支払いまでの期間を短縮する」「請求の受付期間を拡大して、常時24時間受け付ける」「初年度の通信費用を一定金額補助する」などが考えられる。

 現在は請求方法に関係なく、医療費の支払いは請求の翌月だ。受付期間も最終日の10日だけは9時から24時まで受け付けるが、普段は9時から21時までである。レセプトのオンライン送信率が9割を超える韓国は、医療費支払いまでの期間を約40日から約15日に短縮するといったインセンティブを医療機関に与えていた。

 地域医療連携の恩恵を受けるのは患者である私たち国民だ。環境の整備が進み、その恩恵が広がれば、患者である国民からネットワーク接続を望む声が上がってくるだろう。そうなれば、医療機関はネットワークへの接続を拒否できなくなる。

 一人としか通話できない電話を義務だから導入しろと言われたら、拒否する施設が出てくるのは当然だ。しかし通話相手が多くなれば、導入を検討する施設は増え、周辺から導入を望む声も大きくなっていく。

 以上のような将来展望を描き、「今回の省令改正を歓迎すべき」と記者は主張した。改正した省令によれば、今後遅くとも2014年度末までに大多数の医療機関が電子媒体請求までこぎつける。その先、オンライン請求にどれだけの医療機関が移行するかはまだ分からない。

 レセプトオンラインが本当にメリットのあるものであれば、時間さえかければ、100%とまではいかなくともそれに近い普及率になるはずだ。優れたテクノロジの導入は、どんな業界であっても不可逆的なものだ。あせって一度に強引に導入しようとすると、かえってうまくいかない。後ずさりしないように、一歩一歩を積み重ねるのが一番の近道だ。

 ゴールのハードルを下げることは、決して後退ではない。実現可能性の高いゴールを設定することで、訴訟にまで発展したレセプトオンライン問題の着地点がようやく見えてきたと言える。(ITPro




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