CKDは高リスクであるため、原則として130/80mmHg以上の血圧レベルであれば、生活習慣の改善と同時にACE阻害薬またはARBの投与を開始する。降圧目標は原則130/80mmHgだが、もし尿蛋白が1g/日以上あれば125/75mmHg未満を目標とし、同時に腎機能の臨床的指標として、尿アルブミンまたは尿蛋白をできるだけ正常に近づけることを目指す。生活習慣の改善においては、減塩と適正体重の維持が特に重要だ。

RA系阻害薬の併用は検討課題
 薬物療法はACE阻害薬とARBを第1選択薬とするが、少量から開始するのがポイントの1つ。降圧や腎機能改善が目標に達しない場合は、増量や併用薬の追加を考慮する。その際、第2選択薬としては利尿薬とCa拮抗薬が推奨されている。体液量が多い場合は利尿薬を、また冠疾患のリスクが高い場合はCa拮抗薬を用いるのが原則だ。ただし、伊藤氏によれば、「CKDを合併する高血圧患者で降圧目標を達成するためには、しばしば3剤以上の併用も必要になる」という。

 そこで最近議論になっているのが、いずれもRA系阻害薬であるARBとACE阻害薬の併用は是か非かという問題だ。そのきっかけは、心血管疾患のハイリスク患者を対象にACE阻害薬とARBの併用効果を評価したONTARGET試験で、両薬の併用は単独療法に比べて心血管事故の発症抑制効果は同等だったが、急性透析はむしろ増加したと報告されたことだった。

 しかし、ONTARGET試験において、ACE阻害薬とARBの併用下で腎機能が低下した患者の特性を調べると、糖尿病がない、高血圧の既往がない──という例が多かった。逆に尿アルブミンが多い患者では、併用による腎機能低下の抑制効果が認められた。伊藤氏はこれらの知見を基に、「CKD患者ではACE阻害薬とARBの併用は有用な可能性があり、RA系阻害薬同士の併用が一概に悪いとは言い切れない。ただし、用量設定や併用の手順は今後の重要な検討課題」と指摘した。

 いずれにしても、CKD患者の治療にあたっては、腎機能の指標や血清クレアチニン値、血清カリウム値などのモニタリングを通じた綿密な経過観察も欠かせない。治療抵抗例では二次性高血圧を疑って原因を探索することも必要になる。「対応や判断が難しい場合は、専門医のコンサルテーションを求め治療方針を確認することも必要だろう」と、伊藤氏はアドバイスした。