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EBM:TOPICS

2009/8/31

ACCOMPLISH

ACE阻害薬への併用、利尿薬はCa拮抗薬に劣らず

ACCOMPLISH試験サブ解析 CKD編

関連ジャンル:
慢性腎臓病(CKD)
高血圧

 ハイリスク高血圧患者に対する降圧治療での併用薬物療法はどういう組み合わせがよいのか。これまで明確な答えがなかったこの疑問に対し、昨年発表されたACCOMPLISH試験が示したのは、ACE阻害薬の併用相手としては、利尿薬ではなくCa拮抗薬がよいというものだった。

 しかし、CKD患者に限ってみると、併用相手としての利尿薬はCa拮抗薬と同等という結果が新たに得られた。

 ACCOMPLISH試験は、収縮期血圧160mmHg以上または降圧治療中で、心血管疾患や腎疾患、臓器障害の既往者というハイリスク高血圧患者1万1462例を対象とした試験だ。登録時に既に2剤以上併用している患者が7割以上含まれていた。

 このハイリスク患者を、ACE阻害薬ベナゼプリル+Ca拮抗薬アムロジピン群(B+A群)とベナゼプリル+サイアザイド系利尿薬ヒドロクロロチアジド群(B+H群)に割り付け、心血管複合イベントの抑制効果を比較した。必要であれば、β遮断薬、α遮断薬、クロニジン、スピロノラクトンの追加が可能だった。

 結果は、B+A群ではB+H群と比べて、心血管イベントの発症が絶対リスクで2.2%、相対リスクで19.6%減少していた。そのため、米国では利尿薬を第一選択薬に推奨する高血圧治療ガイドラインJNC7の見直しを求める声が上がったほどだ。

CKD 例ではリスク変わらず

 5月にイタリアで開催された世界腎臓会議(World Congress of Nephrology2009)では、このACCOMPLISH試験のサブ解析結果が発表され、糸球体濾過量(GFR)が60mL/min未満のCKD患者だけを対象とした場合は、B+A群とB+H群でイベント抑制効果は変わらないことが明らかになった。

 ACCOMPLISH試験の全対象者のうち、18%に当たる2077例がCKD患者。CKD群と非CKD群の登録時患者背景には、血圧や腹囲、BMIの違いはなかったが、平均年齢はCKD群71.4±7.22歳で、非CKD群67.7±6.59歳と比べて有意に高かった。男女比も、女性比率が非CKD群では36.9%だったが、CKD群では51.3%と高かった。CKD群のうち、B+A群は1047例、B+H群は1030例。両群とも試験終了時に130/80mmHg未満を達成したのは約4割で、有意差はなかった。

 この2群間で、主要評価項目である複合心血管疾患死亡率および罹患率を比較した結果、ハザード比は1.05で、有意差は見られなかった(表)。構成評価項目のうち、冠動脈血行再建術の施行のみB+H群の方が有意に良好という結果だったものの、そのほかの項目では両群に有意な差は見られなかった。

 発表したAristotle大のPantelis Sarafidis氏は、サブ解析の結果と前置きした上で、「CKDの有無により併用薬の組み合わせが持つ心血管イベント抑制効果が違う可能性があり、さらに詳細な解析が必要」と述べた。

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