また膵頭部がんよりも膵尾部がん患者が多かった(図1)。一般的に膵頭部がんは黄疸も出やすく、生命予後が悪いことが普通だ。膵尾部患者を意図的に増やしたと考えられるが、それが試験デザインの中に入っていたのか、それとも参加した医師らがプロトコールとが別に尾部がんを増やしたのかがはっきりしていない。「副作用の強さは理解されているので、試験に参加した医師らが、全身状態(PS)の良い患者を選んでいった結果、膵尾部がんが多くなった可能性がある」と奥坂氏は見ている。日本国内で、治験を行う場合、このがんの部位を患者の登録基準に入れるかどうかは専門医の間でも意見は統一されていない。

膵臓は左から「膵頭部」「膵体部「膵尾部」に分かれる。膵頭部のがんは総胆管を圧迫して黄疸が出やすい、主膵管を圧迫して膵液の流れが悪くなり膵炎を発症しやすい。膵尾部がんは、黄疸が出にくく発見が遅れやすい。

 はっきりしているのは、とにかくPSが良好な患者ではなければFOLFIRINOXの対象にはならないという点だ。フランスグループの報告ではPSは0〜2だったが、日本で臨床治験を実施する場合は、PSは0の患者に限定して開始する必要もあるだろう。大川氏は、「(FOLFIRINOXの対象患者は)PSが0でも足りない、“-1”でもいいくらい」だと語る。

 日本国内治験の詳細なプロトコールは、まだ定められていないが、患者の登録基準はより厳格なものになることは間違いないだろう。閉塞性黄疸が認められる患者も対象とはできないだろう。通常の治験では黄疸ビリルビン値は3mg以下までが入るが、今回の試験はより厳しく「正常者に限定する」ことになるだろう。

 大川氏が指摘したフランスの発表が、腫瘍内科が中心になって実施されたことは象徴的な意味を持っている。佐藤氏は、「FOLFIRINOXの治験を進めるには副作用をきちんと管理できる体制を作っておくことが欠かせない。ここに腫瘍内科医の手腕が試されるところだ。期待する一方で、怖い治療法でもある。うまく育ってくれればよいと願っている」と語っている。

膵臓がん化学療法に増える選択肢
 欧米では1995年に、日本では2001年に登場したGEMによって膵臓がん治療も本格的な化学療法の時代へと突入した。問題はその次がなかなか生まれなかったことだ。1995年から2000年はGEMと別の新薬候補が比較された時代だったが、GEMに匹敵する効果が認められる薬剤がなかった。
 2000年代になるとGEM単剤と“GEM+新薬候補”を比較する試験がさかんに行われたが、いずれもGEM単独を上回ることができず、GEM単剤は不動の地位を維持し続けた。ベバシズマブやセツキシマブという分子標的治療薬の併用もその例外ではなく、GEMと併用レジメンがGEM単剤を上回ることができなかった。この間、唯一GEM単剤に勝ったのがGEM+エルロチニブのレジメンだ。エルロチニブは現在、日本でも承認申請中で、年内にも登場する可能性がある。
 また日本国内ではTS-1も承認されている。GEMと併用にするのか順次使っていくべきかの結論が出ていないことから、GEM対TS-1対“GEM+TS-1”の3アームの比較試験(GEST試験)が行われた。すでに、GEST試験の登録は終了、結果は今年(2011年)のASCOに発表される。
 このほか、新しい分子標的治療薬やがんペプチドワクチンの臨床試験も進行している。長い間、「GEM一人旅」が続いていた膵臓がん化学療法分野にこれから新薬ラッシュが訪れつつあるのかもしれない。