九州大学大学院医学研究院臨床薬理学の三輪宜一氏

 蛋白尿を伴う高血圧患者ではレニン・アンジオテンシン系RAS)阻害薬が第1選択薬として使用されているが、単独では降圧目標値に到達しないことも多く、併用薬が必要となる。10月9日から11日まで札幌市で開催された第31回日本高血圧学会総会におけるポスターセッションで、九州大学大学院医学研究院臨床薬理学の三輪宜一氏(写真)は、RA系阻害薬投与中の高血圧患者にL/N型Ca拮抗薬シルニジピンを併用すると、L型Ca拮抗薬アムロジピンに比べて蛋白尿が改善することを示した多施設共同無作為化オープン比較試験の結果を報告した。

 蛋白尿を伴う高血圧患者では、高血圧を是正し尿蛋白を抑制することが、腎障害の進行抑制だけでなく、心血管系合併症を予防する上でも重要である。蛋白尿と血圧の両方を適切に管理するためにはRA系阻害薬にCa拮抗薬を併用することも多い。

 Ca拮抗薬シルニジピンはL型Caチャネルを阻害して降圧効果を発揮するが、それに加えてN型Caチャネルを阻害することにより、腎糸球体輸入・輸出細動脈を拡張し糸球体内圧を低下させて、腎保護的に働く可能性が指摘されている。

 そこで三輪氏らは、蛋白尿を有する高血圧患者を対象に、RA系阻害薬使用下で、シルニジピンあるいはアムロジピンを併用した場合の腎保護効果を比較検討するため、多施設共同無作為化オープン比較試験を実施した。

 対象は、国立病院機構九州医療センター、九州中央病院、国立循環器病センターに外来通院中で、すでにRA系阻害薬を服用しており、血圧コントロールが比較的良好な高血庄患者のうち、24時間家庭蓄尿にて尿蛋白が0.1g/日以上の蛋白尿を認めた41例。

 登録例を性別、血清クレアチニン値、原疾患(高血圧性腎障害、慢性腎炎)を規定因子として、シルニジピン併用群(5〜15mg/日、21例)、アムロジピン併用群(2.5〜5.0mg/日、20例)に無作為に割り付け、48週間追跡した。対象がすでにCa拮抗薬を服用していた場合には、割付薬へ変更とした。血圧、脈拍は外来にて4週毎に、尿蛋白はユリンメートP(住友ベークライト)を用いた24時間家庭蓄尿により併用投与前、24週後、48週後に評価した。

 割付後に各群3例が離脱したため、解析対象はシルニジピン併用群(18例)、アムロジピン併用群(17例)となった。シルニジピン併用群はアムロジピン併用群に比べて高齢(66.8 vs 57.9歳)で、BMIは低かったが(24.7 vs 27.0kg/m2)、他の背景因子には差は認められなかった。
 
 試験期間中に血圧は両群でほぼ同様に推移したが、32週後にはシルニジピン併用群で拡張期血圧が有意に低下した。しかし、収縮期血圧、平均血圧、脈拍には群間に有意差は認められなかった。

 血清クレアチニン値には有意な変動は認められなかったが、1日尿蛋白は投与開始から24週後にはシルニジピン併用群で低下傾向となり、48週後にはシルニジピン併用群で有意に低値となった(p=0.041)。

 以上の検討から三輪氏は、年齢や血圧の影響は否定できないとしながらも、蛋白尿を伴う高血圧性患者においてRA系阻害薬にCa拮抗薬を追加投与する場合にはシルニジピンがより有用である可能性があると結論した。

(山岸倫也=メディカルライター)