旭川医科大学の長谷部直幸氏

 アンジオテンシンII受容体拮抗薬ARB)単剤療法で効果が不十分な高齢者高血圧患者の治療においては、ARB/利尿薬合剤ARB/Ca拮抗薬併用は、ともに有用であることが報告された。前者で腎保護効果に優れる可能性が示唆されたほか、降圧効果は後者の方が迅速であるなど、それぞれの特徴も明らかになった。旭川医科大学を核とする高齢者高血圧研究会によるCAMUI試験の成果で、旭川医科大学の長谷部直幸氏らが、3月16日から18日まで福岡で開催された第76回日本循環器学会(JCS2012)で発表した。

 CAMUI試験(Combination of Antihypertensive therapy in the elderly, Multicenter Investigation)は、前向き無作為オープン群間比較試験。ARB単剤降圧治療で効果不十分な高齢の高血圧患者を対象に、ロサルタンと低用量利尿薬の合剤(ロサルタン/ヒドロクロロチアジド;LOS/HCTZ)群とARB/Ca拮抗薬(アムロジピン)の併用群に無作為割り付けし、両群で降圧効果を比較した。また、降圧効果のほか腎機能や認知機能にも着目して検証した。

 主要評価項目は、3カ月後の収縮期/拡張期血圧。副次的評価項目は、MMSE(Mini-Mental State Examination、簡易認知機能検査)の変化、降圧目標達成率、臨床検査マーカー(HbA1c、HOMA-R、空腹時血糖、尿蛋白、微量アルブミン、K、尿酸値など)の変化、治療継続率および服薬コンプライアンス、副作用発現率とした。

 試験デザインの概要は以下の通り。LOS/HCTZ群では、3カ月まで、プレミネント(ロサルタン5mg/ヒドロクロロチアジド12.5mg)を、4〜6カ月の間は必要な場合にロサルタンを追加、7〜12カ月の間は必要な場合にα遮断薬、β遮断薬、中枢性交感神経抑制薬を追加する、という設計だった。一方、ARB/Ca拮抗薬併用群では、3カ月まではARB常用量+アムロジピン5mgを、4〜6カ月の間は必要な場合にARBを増量、7〜12カ月の間は必要な場合にα遮断薬、β遮断薬、中枢性交感神経抑制薬を追加するというものだった。

 対象基準は、(1)1カ月以上、ARB通常用量単剤(ロサルタン50mg/日、カンデサルタン8mg/日、バルサルタン80mg/日、テルミサルタン40mg/日、オルメサルタン20mg/日)によって降圧治療を行った患者で、降圧が不十分(収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上、糖尿病または腎障害を合併した患者の場合は収縮期血圧130mmHg以上または拡張期血圧80mmHg以上)な高血圧患者、(2)65歳以上、(3)性別不問、(4)外来患者、(5)試験参画に対する同意が文書にて得られた患者、とした。

 ただし、以下の基準を満たす患者は対象外とした。(1)二次性高血圧患者、(2)NYHA III度以上の心不全患者、(3)腎障害(血清クレアチニン値≧2.0mg/dl)を有する患者、(4)重篤な肝障害を有する患者、(5)プレミネント錠の成分に対して過敏症の既往歴のある患者、(6)チアジド系薬剤又はその類似化合物に対する過敏症の既往歴のある患者、(7)その他試験担当医師が不適格と判断した患者。

 2009年に登録を開始してから最終的な登録者数は145人だった。3人が脱落したため142人を割り付けた結果、LOS/HCTZ群が74人、ARB/Ca拮抗薬併用群が68人となった。患者背景をみると、両群に著しい差は認めなかった。

 試験の結果、主要評価項目である3カ月後の収縮期血圧と拡張期血圧は、LOS/HCTZ群が137.8mmHg、75.3mmHg、ARB/Ca拮抗薬併用群が132.3mmHg、72.0mmHgとなった。収縮期血圧、拡張期血圧とも、ARB/Ca拮抗薬併用群の方が有意に低いという結果だった(それぞれP<0.01、P<0.05)。ただし、6カ月後、9カ月後、12カ月後には、収縮期血圧、拡張期血圧ともに、両群間で有意差はなくなっていた。

 副次的評価項目では、3カ月後の尿中アルブミン排泄量において、LOS/HCTZ群が9.1mg/g・Cr、ARB/Ca拮抗薬併用群が18.4mg/g・Crと、LOS/HCTZ群の方が有意に低い値だった。6カ月後は両群間で有意差は見られなかったが、12カ月後にはLOS/HCTZ群が8.6mg/g・Crに対し、ARB/Ca拮抗薬併用群が23.7mg/g・Cと、LOS/HCTZ群の方が有意に低値だった(P<0.001)。

 これらの結果から演者らは、65歳以上の高齢者高血圧患者においては、LOS/HCTZ群、ARB/Ca拮抗薬併用群はともに良好な降圧効果をもたらした、と結論した。その上で、「ARB/Ca拮抗薬併用は迅速、ARB/利尿薬合剤は緩徐」という特徴があったとした。また、腎保護効果においては、LOS/HCTZ群の方が優れている可能性が示された結論した。なお、注目した点の1つである認知機能については、「ARBをベースとした降圧療法によって認知機能が改善される可能性が示唆されたが、今後のデータの蓄積が必要である」などとまとめた。

(日経メディカル別冊編集)