シート化したブリスターパック

 11月13日の最新臨床試験報告(LBCT)セッションで先頭を切った「FAMEトライアル」では、避妊用ピルと同様、1回分の錠剤を1カ月分、シート化したブリスターパック(写真)で提供する介入試験の成績が発表された。1シート14セントという低コストで服薬遵守率は当初の61%から97%に向上、患者の血圧とLDL-Cの値を有意に減少させた。米陸軍医療センターのAllen J. Taylor氏らの報告は、大いに注目を集めた。

 高齢者は多数の薬剤の処方を受けることが多く、服薬コンプライアンスの維持が難しい。のみ忘れによって病気が悪化し、治療コストが上昇することは医療経済的にも好ましくない。意外なことに米国では、これまで服薬コンプライアンス向上を目指す戦略の評価が、高齢者を対象に行われたことはなかった。

 そこでTaylor氏らは、総合的な薬物療法プログラムを評価する「FAME」(The Federal study of Adherence to Medications in the Elderly)試験を計画し、2004年6月から2006年8月にかけてウォルター・リード陸軍医療センターで実施した。

朝、昼、夜、就寝前の最大4シートで服薬管理
 FAMEトライアルでは、地域在住で、日常的に4剤以上を服用している65歳以上の患者を対象とし、観察研究と無作為化比較試験の2段階で前向き試験を行った。老人ホームなどの居住者と、余命が1年以内と推定される患者は除外した。

米陸軍医療センターのAllen J. Taylor氏

 第1段階の主要エンドポイントは、ベースラインと比較した遵守率の変化。2次エンドポイントは、高血圧または高脂血症で投薬を受けている患者の血圧とLDL-Cレベルの変化とした。第2段階の主要エンドポイントは、両群間で服薬遵守がどの程度維持されているかの比較に置いた。

 計200人の高齢者(77.1%が男性、平均年齢78歳)を登録。患者は平均9剤を日常的に服用していた。対象者には薬物療法中の高血圧患者が184人(91.5%)、薬物療法中の高脂血症患者が162人(80.6%)含まれていた。

 発表時にTayler氏が見せたシートは、ある患者のために作られた朝用のパッケージで、中の薬剤が見える。シートには朝用であることが記され、朝食後に服用のこと、と書かれている。1回分として9錠まで包めるブリスターが31個用意されていて、1日から31日までの日付が記載されている。患者はこれを朝、昼、夜、就寝前用の最大4シート受け取ることになる。包装コストは1シート当たりわずか14セントだという。

パック提供中断群は遵守率が元の水準近くに低下
 2カ月の準備期間にベースライン情報の収集、服薬遵守レベル、血圧、LDL-Cを評価した後で、第1段階となる6カ月の介入を全員に実施。続く第2段階では、患者を無作為に割り付け、同じ方法を6カ月継続、または通常のケアを6カ月継続した。

 介入期間には以下を実施した。
・臨床薬剤師による教育。患者ごとに服薬時間を指導し、薬剤の名前、用量、適応症、副作用、適切な服薬行動とは何か、などを教育
・利便性の高い、ブリスター包装した薬剤シートを作製、提供
・定期的な指導。全ての薬剤は2カ月おきに薬剤師が提供。その機会に指導を実施。

 ベースラインの服薬遵守率は61.2%。6カ月の介入後、服薬遵守率は劇的に上昇、96.9%に達した(P<0.001)。遵守率80%以上(遵守者)の人数は16倍に増加。同じ期間に、降圧剤投与を受けていた患者の収縮期圧が133.2mmHgから129.9mmHgに有意に低下(P=0.02)。拡張期圧には有意差はなかった。脂質降下薬の投与を受けていた患者のLDL-Cは、91.7mg/dLから86.8mg/dLに有意に減少した(P=0.001)。

 第2段階終了後、通常ケアに戻したグループの服薬遵守率は69.1%で、ベースラインのレベルに近づいた。しかし、引き続き介入を続けたグループでは95.5%と、高いレベルが維持された(P<0.001)。導入期間終了時と比べ、介入群の血圧は6.9mmHgと有意に低下、通常ケア群では1.0mHg低下(非有意)となり、P=0.04で両郡に有意差が認められた。拡張期圧とLDL-C値には有意な差はなかった。

 患者にとって一目瞭然のシンプルな服薬法にメディアの注目も集まった。服薬を遵守する患者は、遵守しない患者に比べ、入院リスク、医療費とも半分以下とする研究報告もあることを考えると、本プログラムの有益性は高そうだ。

 なお、本研究の詳細はAHA2006での発表と同時にJournal of American Medical Association(JAMA)誌電子版に掲載された。論文の原題は「Persistence, Blood Pressure, and Low-Density Lipoprotein Cholesterol」。現在、全文がこちらで閲覧できる。