1．処方の具体的内容は？

44歳男性。足白癬。

処方せん
ラミシール 1本 1日1回 両足に塗布

2．何が起こりましたか？

　火気を避けて保存すべきラミシール液（一般名：塩酸テルビナフィン）を、石油ストーブのそばで使用・保存していた。

3．どのような過程で起こりましたか？

・冬のある日、患者が薬局を訪れ、「風呂上がりにラミシール液を石油ストーブのそばで塗布している」と話した。それを聞いた薬剤師は、ラミシール液は火気厳禁であることを説明した。これまで患者はその効能効果、使い方、副作用などについては説明を受けていたが、保管方法などについては一切説明を受けていなかった。くすりのしおりには、「この薬はアルコールを含んでいます。火気に近づけないでください」と記載されていたが、それを読むことはなかった。患者は、「まさか医薬品に火気厳禁のものがあるなんて全く認識していなかった」と驚いた様子だった。

4．どのような最悪の事態が予想されますか？

　石油ストーブの火がラミシール液に引火し火災が発生。