A 疫学・診断
1.疫学(見落とされやすい精神疾患)
2.診断
B 治療
1.非薬物的療法
2.薬物療法(2013年5月現在日本で承認されている薬剤についてとりあげた)
文献

1.疫学(見落とされやすい精神疾患)

米国で行われた、ランダムに抽出されたがん患者を対象にした研究では、47%のがん患者が何らかの精神医学的診断基準を満たし、そのうち最も多く認められたものは適応障害(32%)で、うつ病(6%)とせん妄(4%)がそれに続いていたことが示されている[1]。

一方、緩和ケア病棟に入院した終末期がん患者を対象として精神症状の有病率を検討した研究では、対象の54%に精神医学的診断が認められ、最も頻度の高かった診断はせん妄(28%)であり、それに適応障害(8%)、うつ病(3%)が続いていたことが示された[2]。

これらの報告から、がんの病期にかかわらず臨床的に問題となることの多い精神医学的診断は、適応障害、うつ病、せん妄であり、終末期にはせん妄の割合が増加することが示唆される。

[実地臨床への示唆]

・約半数の患者が何らかの精神医学的診断基準を満たすが、医師・看護師は見過ごしている可能性がある[3, 4]。たとえば、悲しみや涙をみせる患者は認識されることが多いが、重度のうつ病が疑われる症状(精神運動制止や希死念慮など)ほど患者の訴えが少なく、適切に認識されにくくなることが示唆されている。

・終末期がん患者はせん妄の割合が多く、終末期の不安や抑うつ様症状はせん妄による一症状の可能性がある。

2.診断

1)DSM-IV(米国精神医学会の診断基準)

世界的に汎用されている精神医学的診断基準は米国精神医学会の診断基準であるDSM-IVで、診断は患者の現病歴と他疾患の除外を基本として、操作的に行われる。下記に診断基準の概要について述べる。

(1)抑うつを呈するがん患者の主な精神疾患

(1)適応障害:抑うつ気分を伴うもの

強い心理的ストレスのために日常生活への適応に支障をきたすほどの精神症状を呈するもので、うつ病などの他の特定の精神障害の基準を満たさないストレス反応性の疾患である。

(2)うつ病

下記にあげた精神症状で、(1)、(2)のいずれかが必須症状で、(1)〜(9)の症状のうち5項目以上の症状が同時に2週間以上継続した場合にうつ病と診断される。たとえば、日常生活への適応に支障をきたすほどの精神症状を呈するものの、必須項目を満たさない、2週間以上継続しない場合は適応障害の診断となる。

・(1)〜(9)の症状のうち5項目以上(少なくとも1つは(1)か(2))(2週間以上継続)

(1)(日常生活や社会生活上の問題となる)抑うつ気分

(2)興味・喜びの低下

(3)食欲低下

(4)睡眠障害

(5)精神運動性の焦燥または制止

(6)易疲労感・気力の減退

(7)無価値感

(8)思考または集中力低下

(9)希死念慮

[実地臨床への示唆]

・抑うつを客観的に判断する検査など十分な知見がないことから、診断の際は患者に直接尋ねないとわからないことが多い。特に、患者の抑うつが重篤になるほど患者は訴えが減少するため適切に認識されにくくなる。

・うつ病の診断は2週間以上精神症状が持続していることが条件となる。

・介入が必要かどうかの判断は、精神症状による日常生活や社会生活上の支障の程度が参考となる。

・うつ病に対する治療を開始するかは、2-4週間で患者が自然に回復する可能性、機能障害の程度、抑うつ症状の重症度と持続時間によって決まる。しかし、がんによる身体症状が、食欲低下や易疲労感など、うつ病の身体症状と鑑別が困難で、これらが重症度の判定を難しくしている。そこで、うつ病の重症度判定として下記の評価項目が参考となる症状として推奨されている[5]。すなわち、中等症うつ病の評価項目として「医療ケアに参加しない、身体状況に比して機能が低いこと、社会的ひきこもり、会話の減少」の症状が、重症のうつ病の評価項目として「元気づけられない、笑わない、よい知らせやおかしなことに反応がない」の症状が報告されている。

(2)不安を呈するがん患者の主な精神疾患

(1)適応障害:不安を伴うもの

強い心理的ストレスのために日常生活への適応に支障をきたすほどの精神症状を呈するもので、下記のパニック障害などの他の特定の精神障害の基準をみたさないストレス反応性の疾患である。

(2)不安障害(主な疾患)

・全般性不安障害

様々な問題に対する漠然とした不安が長期間持続する疾患である。

・パニック障害

急速に発現する不安症状(パニック発作)を繰り返す疾患である。

・物質誘発性不安障害

薬物など不安を誘発する物質により不安症状が生じる疾患である。

[実地臨床への示唆]

・不安の症状の原因が心理的なものであると決めつけない。なぜなら、ステロイドやインターフェロンなどの物質誘発性不安障害、せん妄など意識障害の一症状としての不安、そしてアカシジア(静座不能症)に伴う焦燥感が不安症状にみえることがあるからである。

・介入を要する不安かどうかの判断は、「通常の反応を超えている」、「時間が経過しても不安が軽減しない」、「パニック発作など強い症状が出現する」、「症状の苦痛が著しく日常機能に支障をきたしている」などの症状が参考となる[6]。

2)スクリーニング(日本語版の妥当性が示されているもの)

がん患者におけるうつ病、適応障害に対して、日本語版の妥当性が示されているスクリーニング法としては、Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)、「ワンクエスチョン・インタビュー」、「つらさと支障の寒暖計」などがある。なお、「ワンクエスチョン・インタビュー」、「つらさと支障の寒暖計」は国立がんセンター精神腫瘍学グループホームページ(http://pod.ncc.go.jp)よりダウンロード可能である。

HADSは身体疾患患者の抑うつと不安をスクリーニングするために開発された自己評価式質問紙である[7]。カットオフ値は総スコア11点(感度0.92、特異度0.65)で[8]、終末期がん患者を対象とした場合は17点(感度0.71、特異度0.77)であった[9]。

「ワンクエスチョン・インタビュー」は、「この1週間のあなたの気持ちの状態を表すと、何点くらいでしょうか? ふだん気持ちが落ち着いている時を100点とするとどのくらいでしょうか? 60点を合格点と考えてみてください」と口頭で尋ねるスクリーニング法である。患者が幅をもって答える時は10点以内(50-60点)での回答を要請し平均の値をとる。適応障害、うつ病をスクリーニングするためのカットオフ値はそれぞれ65点、60点(感度0.80、特異度0.61)であった[10]。

「つらさと支障の寒暖計」は、2つの質問それぞれの尺度に印をつけて回答する質問紙で、簡便に実行可能で、かつ良好な性能を有している。適応障害をスクリーニングするためのカットオフ値は、つらさの点数が4点以上、かつ支障の点数が3点以上(感度0.82、特異度0.82)で、うつ病ををスクリーニングするためのカットオフ値は、つらさの点数が5点以上、かつ支障の点数が4点以上(感度0.89、特異度0.70)あった[11]。

[実地臨床への示唆]

・精神症状の簡便なスクリーニングは、多忙な医療現場で見過ごされている精神疾患の早期発見・早期治療につながり、抗がん治療に対する意欲低下や自殺企図などの重症化への発展の予防となるであろう[12]。

3) 鑑別疾患(がん患者の抑うつや不安症状の医学的原因として可能性のあるもの)[13]

(1)中枢性疾患による原因

・脳転移、がん性髄膜炎

・パーキンソン病、認知症

(2)内分泌疾患による原因

・高カルシウム血症などによる低活動性せん妄

・甲状腺機能障害による頻脈(機能亢進症)や抑うつ様表情(機能低下症)

・低血糖による頻脈やせん妄

・カルチノイド症候群による動悸や喘息様呼吸困難

・褐色細胞腫、下垂体腺腫によるパニックおよび不安症状

(3)薬物に関連した原因

・制吐剤として使用される神経遮断薬によるアカシジア、薬剤性パーキンソニズム

・副腎皮質ホルモン、インターフェロンによる抑うつ

・気管支拡張剤による頻脈、振戦

・アルコール、オピオイド、ベンゾジアゼピンの急激な中止による離脱症状

[実地臨床への示唆]

・不安の症状はしばしばせん妄と並存するため、せん妄の鑑別は考慮しなければならない。その理由として、せん妄患者への抗不安薬(ベンゾジアゼピン系薬剤)の使用は、せん妄の悪化を引き起こす可能性があるためであ
る[14]。

・制吐剤として使用される神経遮断薬(プロクロルペラジンなど)によるアカシジアに伴う焦燥感は、不安症状と誤診されやすく注意が必要である。たとえば、ベッド上での体動の繰り返し、理由なくイライラと歩き回っている患者をみた場合はアカシジアの症状を疑い、「気持ちと身体のどちらがソワソワしますか」と質問すると、アカシジアであれば「身体がソワソワします」と答えることが多い(厚生労働省.重篤副作用疾患別対応マニュアル(アカシジア).平成22年3月.http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/tp1122-1j.html)。

1.非薬物的療法

1)適応障害

がん患者の適応障害に対する精神療法としては、うつ病と同様に、支持的精神療法、そして患者の置かれた状況についての保証を与える心理教育的介入および、周囲からのサポートが効果的に働くような環境調整が推奨される。

2)うつ病

がん患者のうつ病に対する精神療法としては、有効性を検討したランダム化比較試験のメタアナリシスで、支持的精神療法、問題解決療法、認知行動療法が抑うつスコアの有意な減少を認めることが示されている[15]。

支持的精神療法は、受容、傾聴、支持、肯定、保証、共感などを中心とした最も一般的な治療である。問題解決療法は精神症状発現の原因となっているストレス状況に定式化された方法で対処し、実際の問題解決をはかったり、問題解決能力を高めたりすることを通して精神症状を軽減することを意図した介入法で、近年がん患者を対象に有用性が報告されている[16]。

2.薬物療法(2013年5月現在日本で承認されている薬剤についてとりあげた)

がん患者に対する抑うつや不安の薬物の使用法については、国際的にコンセンサスの得られたものは存在しない。

1)適応障害

うつ病に対しては抗うつ薬による治療の有効性が示されているが、適応障害に関しては明らかではない[17]。したがって、適応障害に対する治療は原則的に精神療法であるが、精神療法のみでは効果が不十分である時や患者の苦痛が著しく強い時に薬物療法を考慮する。薬物の選択としては、抗うつ効果も期待でき、また半減期の短い抗不安薬であるアルプラゾラムから投与することが実際的である[18, 19]。

alprazolam 初期投与量0.4 mg/回 1日投与量0.4-2.4 mg ✚✚[18, 19]

(高齢者では1日投与量0.4-1.2 mg)

アルプラゾラムで効果が十分得られない場合、抑うつ気分を主体とした適応障害であれば、うつ病治療に準じて抗うつ薬への変更または併用を行い、不安が優位な適応障害であれば他のベンゾジアゼピン系薬剤への変更を考慮する。いずれの場合も、少量から開始し、眠気やふらつきといった有害事象の出現などの状態をきめ細かく観察しながら、状態に応じて適宜漸増していくことが原則である。抗不安薬(ベンゾジアゼピン系薬剤)による有害事象の代表的なものは眠気とふらつきであるが、抗不安薬(ベンゾジアゼピン系薬剤)は錯乱や失見当識を引き起こすかまたは悪化させることがあるた
め[14]、特に高齢者や衰弱した患者においては注意が必要である。また、抗不安薬(ベンゾジアゼピン系薬剤)には、臨床用量依存の発現を防ぐために、漫然と継続使用しないことが望まれる。特に8か月以上の内服あるいは、高用量の短時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤は注意を要する[20, 21]。

2)うつ病

がんを含む身体疾患を有する患者のうつ病について、抗うつ薬が有効であることがメタアナリシスにより示され[22]、パロキセチン、ミアンセリンがランダム化比較臨床試験で効果が示され[23]、デルファイ法を用いた専門家によるコンセンサスでは、ミルタザピンが特に選択されているが[24]、薬物の使用法については、国際的にコンセンサスの得られたものは存在しない。

・paroxetine 初期投与量 10-20 mg/回 1日投与量20-40 mg
✚✚[25, 26, 27, 28] (薬物相互作用に注意を要する[本文参照])

・mianserin 初期投与量 10-30 mg/回 1日投与量30-60 mg ✚✚[29, 30]

・mirtazapine 初期投与量 15 mg/回 1日投与量15-45 mg ✚[31, 32]

このため、抗うつ薬の選択にあたっては、投与経路(経口投与が可能か否か)、患者の身体状態(特に苦痛の原因となっている身体症状の把握)、推定予後(週単位か、月単位か)、併用薬剤(相互作用を有する薬物が使用されていないか)、抗うつ薬の作用・有害事象プロフィールなどを総合的に判断して、治療方針を決定する。この点を考慮したアルゴリズムが国立がんセンターから示されている[33]。この報告によると、経口可能で軽症の場合はまず即効性のアルプラゾラムを使用し、無効であれば抗うつ薬を用いる。抗うつ薬は、患者ごとに有害事象プロフィールによって使い分け、吐き気が強い場合はセロトニン再取り込み阻害剤(SSRI)、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤(SNRI)を避け、便秘やてんかん発作、せん妄のリスクが大きければ三・四環系抗うつ薬を避ける。また、経口不可能な場合はクロミプラミンの点滴を検討することを推奨している。また、他の報告では、不眠と吐き気が合併している患者では、ミルタザピンの有用性が示唆されている[32, 34]。

SSRIは抗不安作用があり、鎮静効果も少ないというメリットがあるが、代謝における薬物相互作用に注意が必要な薬剤がある。たとえば、パロキセチンはCYP2D6阻害作用があり、タモキシフェンとの併用で、タモキシフェンの効果が減弱し、乳がん死亡率の増加と関連するというコホート研究がある[35, 36]。フルボキサミンはCYP1A2、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4を阻害するため、シクロスポリンとの併用で、シクロスポリンの血中濃度が上昇する可能性がある[37]。一方、SSRIのなかでも、エスシタロプラムは薬物相互作用がほとんどなく、またセルトラリンは薬物相互作用が比較的少なく安全に使用できる[38]。

・escitalopram 初期投与量 10 mg/回 1日投与量10-20 mg ✚[39]

・sertraline 初期投与量 25 mg/回 1日投与量50-100 mg ✚[40, 41]

[実地臨床への示唆]

・適応障害、うつ病を治療するにあたって、受容、傾聴、支持、肯定、保証、共感などを中心とした支持的精神療法が基本となる。

・この際に、意識障害(せん妄)・アカシジアに伴う焦燥感の除外を行いながら、不安、抑うつの重症度を判断し薬物療法を検討する。

・薬物の使用法については、国際的にコンセンサスの得られたものは存在しないため、抗うつ薬の作用・有害事象プロフィールなどを総合的に判断して決定する。

・特に、予後が週単位と予測された場合のうつ病に対する薬物療法は、現時点では明確なガイドラインは存在せず、作用発現の早いメチルフェニデートなどの精神刺激薬を推奨する報告もあるが実証されておらず、さらに日本では使用制限がある。また、終末期の不安や抑うつ様症状は、この時期に頻度の高いせん妄による一症状の可能性があり、鑑別が必要である。

せん妄に対する治療に関しては、本章「7.症状マネジメント(疼痛以外)」を参照されたい。

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