A 概要
1.緩和ケアチームとは
2.緩和ケアチームの構成
3.緩和ケアチームの活動内容
B 緩和ケアチームに依頼する時
1.チームのメンバーを知る
2.チームの得意・不得意を知る
3.チームと頻繁に情報交換を行う
C 緩和ケアチームに依頼がきた時
1.プロセス・コンサルテーションとコンテンツ・コンサルテーション
2.チームへの紹介はハードルを低くする
3.主治医や看護師のニードを知る
4.患者のニードを知る
5.主治医や病棟と頻繁に情報交換を行う
6.院内のリソースを十分に知る
7.チームメンバーの得意とする点をアピールする
文献

1.緩和ケアチームとは

1)がん対策基本法とがん対策推進基本計画

2006(平成18)年6月に制定された「がん対策基本法」に基づき、2007(平成19)年7月に政府は「がん対策推進基本計画」を策定した。この中で、緩和ケアの提供体制を整えるため、県/地域がん診療連携拠点病院(以下、拠点病院)の新たな指定要件として、緩和ケアチーム(palliative care team: PCT)を配置することが必須とされた。これにより瞬く間に緩和ケアチームが倍増することとなった。さらに2009(平成21)年10月からは、拠点病院の緩和ケアチームには専従看護師と専任医師を配置することが指定要件となっている。それから5年が経過し、がん診療連携拠点病院の整備や緩和ケア提供体制の強化などがはかられるとともに、がんの年齢調整死亡率は減少傾向で推移するなど、一定の成果が得られた。しかし、これまで重点課題として取り組まれてきた緩和ケアについては精神・心理的な痛みに対するケアが十分でないこと、緩和ケアチームの実績や体制に質の格差がみられること、専門的な緩和ケアを担う医療従事者が不足していることなどの課題が明らかとなった。そこで、国が平成24年度から平成28年度までの5年間に取り組むものとして新たに基本計画が策定された。

新しい基本計画では、がんと診断された時から全人的なケアを提供し、確実に受けられるよう、がん診療に緩和ケアを組み入れた診療体制の整備に取り組もうとしている。具体的には、従来入院患者を対象にしていた緩和ケアチームによる外来診療や相談体制の強化が促され、また診療機能の質の向上のために精神腫瘍医や専門・認定看護師、社会福祉士、臨床心理士などの適性配置がはかられている。

木澤[1]によると、2010年末に行った郵送法による質問紙調査および電話による聞き取り調査にて、緩和ケアチームがあると回答した日本の541施設の内訳は、がん診療拠点病院265施設、大学病院81施設、その他の病院213施設、診療所5施設、その他2施設であった(複数回答)。また、外来診療機能をもつ施設が409施設(75.6%)、地域緩和ケアチーム診療機能をもつ施設が74施設(13.7%)であった。2009年度に緩和ケアチームが新規に診療を行った患者数は541施設を合計して5万1014名(入院4万3716名、外来1万216名)であった。この値を2009年度がん死亡者数34万4105名で割ると、専門的緩和ケアサービスのひとつである緩和ケアチームの利用率は14.8%と推計される。

2)「加算を取る?」「取らない?」

緩和ケアチームには大きく3種類が存在する。

・拠点病院の指定要件として設置されたチーム

・上記に加え、一般病棟における緩和ケア診療加算(後述)の要件を満たしているチーム

・そのどちらにもあてはまらないチーム

診療加算の要件を満たす条件は複雑かつ困難であり、多くの緩和ケアチームは診療報酬を得ることなく、がん診療連携拠点病院の指定要件として活動していると考えられる。

そのため、組織上は緩和ケアチームが設置されていたとしても、チームメンバーのモチベーションにはばらつきがあり、チームの活動内容には施設ごとに大きな相違がある。したがって、本来の目的である専門的緩和ケアを提供できていない可能性が指摘されている。国や学会による、緩和ケアチームの質を担保するある一定の基準(quality index)の決定が急がれる。

3)一般病棟における緩和ケア診療加算

「A226-2 緩和ケア診療加算」(患者1名につき400点/日)の診療報酬が設けられている。この加算を算定するためには、以下の条件を満たさなければならない。

・チームに以下の4名が含まれている。

身体症状の緩和を担当する常勤医師(診療科は不問)

精神症状の緩和を担当する常勤医師(精神科のみ)

緩和ケアの経験のある常勤看護師

緩和ケアの経験のある薬剤師

医師のどちらかは専従(勤務の8割以上)で、どちらかは専任(同5割以上)でなければならない。また、ホスピス病棟の医師はチーム業務と兼務してはならない。

・診療実施計画書を作成し、患者に説明、同意を得る。

・カンファレンスが週1回程度開催されている。

・チームが組織上明確に位置づけられている。

・院内の患者・家族が見やすい場所にチームの存在が広報されている。

なお、1日あたり算定上限は概ね患者30名以内とされている。

さらに詳細は都道府県によって異なる。「看護師や薬剤師ではなく、医師のカルテ記録でなければならない」、「土日夜間も緊急対応できる体制であれば記録がなくても加算してかまわない」など様々である。したがって、適切に診療報酬を得るためには、病院事務と十分に連携をはかることが必要である。特に、過去にチームが介入した患者が再入院した場合に、どのように再介入を行うか、加算算定を漏らさないようにするにはどうするかなど、あらかじめ話し合っておくとよいだろう。

2.緩和ケアチームの構成

加算算定の可否を問わず、身体症状を担当する医師、精神症状を担当する医師、専従看護師、専任薬剤師をコアメンバーとすることが多い。他の構成員としては、放射線治療医、化学療法科医師、リハビリテーション科医師、ペインクリニック科医師などの協力医師に加え、在宅連携支援看護師、医療ソーシャルワーカー、リハビリテーション療法士(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)、栄養士、臨床心理士・心理療法士、牧師・僧侶など様々な職種が見受けられ、施設色が濃い。

それほどに患者と家族の抱える問題は多種多様であり、包括的なケアを提供するためにはマンパワーが必要ということである。

3.緩和ケアチームの活動内容

緩和ケアチームの活動内容は、臨床活動、リソースの整備、教育活動に大きく分けることができる[2]。

院内で横断的に活動する他の診療チームと大きく異なる点は、医療者の経験、技術、知識の向上を支援し、緩和ケアチームに頼らなくても実施できる緩和ケア(一次緩和ケア)の拡充をはかることが求められていることだろう。

1)臨床活動

(1)主として症状緩和、精神的支援、意思決定の支援、療養場所の調整、家族への支援、終末期の諸問題への対応、医療従事者の支援を行う。

(2)依頼元の医療従事者からの情報、患者の診察、家族との面談、診療録、種々の検査結果などに基づいて患者・家族を多面的にアセスメントし、推奨および直接ケアを行う。

(3)アセスメントは、可能な限り標準化されたツールを用いて行う。

(4)推奨および直接ケアは患者・家族の個別性に配慮し、可能な限り診療ガイドラインに基づいて行う。

(5)アセスメント・推奨・直接ケアの内容は、診療録等に記載する。

(6)推奨・直接ケアの結果についてフォローアップし、見直しを行う。

(7)直接ケアを行う場合、その内容について患者・家族に説明し同意を得る。

(8)必要に応じて、依頼元の医療従事者とカンファレンスをもつ。

(9)定期的にカンファレンスを行うなど、緩和ケアチーム内でのコミュニケーションをはかる。

2)リソースの整備

(1)必要に応じて外来および病棟に、その外来あるいは病棟の緩和ケアを担当する看護師をおく。

(2)病院内に緩和ケアマニュアルを整備する。

(3)地域の緩和ケア関連機関(緩和ケア病棟、診療所、訪問看護ステーション、薬局など)との関係を構築し、協働できる体制を整備する。

3)教育活動

(1)病院内の医療従事者に対し、日々の臨床活動を通して緩和ケアに関する教育を行う。

(2)病院内の医療従事者に対し、緩和ケアに関する勉強会・講習会等を定期的に行う。

(3)入院・外来通院中の患者・家族に対し、緩和ケアに関する教育・啓発活動を行う。

あなたががん患者の主治医であり、緩和ケアチームに依頼する立場であるならば、本項を読んでいただきたい。あなたが緩和ケアチームのメンバーであるならば、次項「C 緩和ケアチームに依頼がきた時」が有用だろう。

1.チームのメンバーを知る

先述のように、緩和ケアチームのメンバーのモチベーションや力量は様々であることを知らなければならない。主治医は緩和ケアチームに依頼する前に、緩和ケアチームがどういうメンバーから構成されているかを知り、自分が抱えている問題を一緒に共有してくれるに足るかどうかをみきわめる必要がある。

2.チームの得意・不得意を知る

たとえば、チームの身体担当医師の診療科は何だろうか。麻酔科であれば神経ブロックに長けているかもしれないし、精神科であればせん妄や抑うつにいち早く対応してもらえるだろう。化学療法科であれば化学療法中の神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬の使い方など、支持療法の知識が豊富であるかもしれない。コミュニケーションスキルに優れるチーム医師であれば、患者や家族の病状説明の際に同席を求めるとよい。そのスキルを学ぶことは、ひいては自身のスキルアップにつながるだろう。

また、チームの看護師はどうだろうか。がん看護専門、緩和ケア認定、がん性疼痛認定、がん化学療法認定、乳がん看護認定など、がん看護領域だけでも複数の専門・認定看護師がいる。それぞれに共通する知識や技術があれば、個々の分野で得意・不得意もある。個人のスキルとして、相談業務に長けている看護師やアセスメント能力に長けている看護師、リンパマッサージが得意な看護師などがいるかもしれない。繰り返しチームに相談するうちに、チームメンバーの個性が見え、こういう時にはこの人にまかせればよいということが自ずとわかってくるのではないだろうか。

主治医が抱えている問題を解決するための手段が、医療行為なのか看護ケアなのか、はたまた心理・社会的支援なのか、それ自体がわからない時があるだろう。そういう時こそ緩和ケアチームに相談すべきである。なぜなら、緩和ケアチームは複数の職種のメンバーがおり、その問題に対するアセスメントそのものを得意とするからである。

3.チームと頻繁に情報交換を行う

緩和ケアチームは、主治医や担当看護師をクライアント(顧客)としてとらえ、クライアントが抱える問題を共有し、一緒に解決しようと考えているはずである。

したがって、これまでの経過や治療方針だけではなく、主治医が長い経過の中で気づいた患者の個性や家族の働きなど、とるに足らないように思われる些細な情報でも、チームにとっては宝物である。そういった情報に基づいてチームメンバーのアプローチが変化することは少なくない。最初に紹介状を1枚出して終わりではなく、繰り返し主治医はチームメンバーと話し合ってもらいたい。

時に個性の強いチームメンバーがどんどん先走ってしまい、主治医を困惑させることがあるかもしれない。そういった際には、主治医自身のニードがどこにあって、今のチームの働きは自身の治療行為にかえって弊害になっていることを明確に伝えるべきである。患者・家族のQOLを上げたいという思いは同じはずであり、話し合いの場をもちながら、そのつど修正していくことが大事である。

あなたが緩和ケアチームのメンバーであるならば、本項を読んでいただきたい。なお、日本緩和医療学会が発行している『緩和ケアチーム 活動の手引き 第2版』と、その本文に記載されている「コンサルテーション・エチケットにおける10の原則」も併せて確認されるとよいだろう。

1.プロセス・コンサルテーションとコンテンツ・コンサルテーション

緩和ケアチームの職務はコンサルテーション(専門家が相談に乗ること)である。

コンサルテーションには大きく、プロセス・コンサルテーションとコンテンツ・コンサルテーションがある。前者は問題を抱える医療者が解決に至るまでの過程を支援すること、後者は解決策そのものを伝えることである。

後者はもちろん即効性があるが、施設全体の医療レベルを底上げするためには前者が求められる。チームのクライアント(顧客)は患者・家族ではなく、あくまで主治医や担当看護師であることを念頭に置いて、チームメンバーは活動しなければならない。

時として臨機応変に患者・家族に直接ケアを提供することが求められる。しかし、それはロールモデルとして実践される行為であり、主治医や看護師に方法を直に見せる(魅せる)ことを忘れてはならない。施設により、緩和ケアチームが薬物をオーダーするケースもあると聞くが、緊急避難的な場合のみに限定し、定期オーダーは主治医にまかせるべきだと筆者は考えている。

2.チームへの紹介はハードルを低くする

チームへの紹介経路は施設によって様々である。どのような経路にせよ、患者を診察し、家族から話をうかがうためには、主治医の許可は不可欠である。必ず主治医の許可、主治医からの紹介状を求めるようにしたい。主治医のあずかり知らないところで担当患者の治療について検討されても、主治医はいい顔をしないものである。その際、主治医は非常に多忙であることを理解し、よけいな手間を増やしてはならない。つまり、他の診療科に依頼する院内紹介状と同様に緩和ケアチームにも紹介状が届くようなシステムが望ましい。

3.主治医や看護師のニードを知る

繰り返しになるが、チームのクライアントは主治医であり、担当看護師である。たとえチームの助言によって患者が好ましい状態に近づいたとしても、それが主治医や担当看護師のニードをはずれたことであれば、まったく意味をなさない。それどころか、そういう働きを続けるチームは依頼がなくなるであろうことは明白である。

主治医から依頼(もしくは診察許可)があれば、まずは主治医・担当看護師が何を問題と考え、患者・家族にどのようになってほしいと考えているか、そのニードを探らなければならない。主治医・担当看護師に十分に話を聞くことが肝要である。

たとえばチームが患者・家族に有益な5つのアイデアを提案したとしよう。たとえ主治医がそのうちの1つしか採用せず、後の4つは無視されたとしても、決して怒ってはならない(どうしても怒りたい時はチーム内だけで愚痴をこぼせばよい)。1つでも主治医が採用してくれたことを喜び、またそのことについて主治医に感謝の意を示すことが大事である。「薬を出してくださってありがとうございました。」この一言が次の依頼につながると知ろう。一方で、残る4つのアイデアが採用されなかった理由を考えなければならない。どこが主治医のニードに沿っていなかっただろうか。エビデンスに乏しい、実は以前に使って副作用が出たことがある、チームの病態把握が納得いかない、忙しくて処方している余裕がない、日にち薬で治りそうだから待っているだけ…など、様々な理由が考えられる。直接主治医に確認するとよいだろう。

4.患者のニードを知る

チームのクライアントが主治医・看護師とはいえ、そのアウトカムは患者・家族に反映される。

患者・家族が今何を求めているか、どうなりたいと思っているか、十分に話を聞くことは当然である。筆者は折り畳みの椅子を持って院内を歩き回り、腰を据えて患者・家族の話に耳を傾けるよう心がけている。

ただし、患者・家族は、緩和ケアチームメンバーはよく話を聞いてくれるからと、主治医よりチームメンバーを好み、時に依存につながることがある。これは本末転倒であり、主治医は快く思わない。これはコンテンツ・コンサルテーションを行っている時にみられることが多い。あくまでも緩和ケアチームは主治医・担当看護師を支援する立場であることを明確にし、繰り返し患者・家族に伝える必要がある。

訪問を繰り返すたびに30分や1時間という長い時間をとることが適切とは限らない。初回や状態が変化した際には十分に時間をとるのはもちろんだが、常に時間をとればよいものではないことを知るべきである。

5.主治医や病棟と頻繁に情報交換を行う

緩和ケアチームとして、患者・家族によりよい医療・ケアを提供したいと思うことは自然である。チームメンバーが推奨する行為が主治医に採用されないと、不全感、やりきれなさを抱くようになるかもしれない。しかし、採用されないのは主治医のニードに沿っていないからと心がけるべきである。

緩和ケアチームが先走った行動をとっても、主治医も患者も誰も喜ばない。また反対に、緩和ケアチームとして、ここまではできるが、ここからはできないということを主治医や担当看護師に明確に伝えなければならない。「緩和ケアチームがやってくれるはず…」と思い込み、主治医はひたすら待っているだけという事態は避けたい。

チームの介入内容が適切かどうか、ニードを満たしているかどうか、主治医や担当看護師にこまめに確認することが重要である。主治医や担当看護師に話しかけてよい時間帯をあらかじめ決めておくとよいだろう。筆者は医局で昼食をとりながら、見かけた主治医に片端から声をかける「ランチョンミーティング」をよく行っている。

6.院内のリソースを十分に知る

院内には、様々な医療チームが活動していることが多い。褥瘡チーム、感染制御(管理)チーム(infection control team: ICT)、栄養サポートチーム(nutrition support team: NST)、呼吸器サポートチーム(respiration support team: RST)などがあげられる。また、専門看護師や認定看護師も数多く存在する。しかし、緩和ケアチームほど多職種で構成されているチームはあまり見ない。そうすると、「困った時の緩和ケアチーム」のようにちょっとしたことで相談を受けることも少なくない。その相談をただ漫然と受けるのではなく、「それは○○に聞いたほうがよい」と窓口を指し示すことが大事である。

がん患者の腹腔内感染で発熱のコントロールに難渋している際、緩和ケアチームに依頼があったが、アセスメントの後、「感染制御チームに紹介すべき症例」と返答した経験がある。その患者は2週間後、発熱のコントロールがつき、在宅療養目的で退院された。

チームメンバーの得意とする点をアピールする

残念ながら、緩和ケアチームの質を担保する指標といったものは定められてはいない。したがって、主治医や担当看護師は、自施設の緩和ケアチームがどういった活動をしているのか、どういうところが得意分野なのか、知らないがゆえに依頼できないことも多々あると思われる。

森田ら[3]によれば、単一施設での報告ではあるが、緩和ケアチームの対象患者は、緩和ケア病棟患者と比較して、若く、全身状態はよいが、症状が強く、終末期ケア目的ではない症状緩和目的で紹介されている。また、緩和ケアチーム診療前後1週間にSupport Team Assessment Schedule(STAS)を測定したところ、疼痛、嘔気、呼吸困難、不眠、不安など多くの症状で改善が認められたとして、緩和ケアチームの有効性が検証されている。

医療用麻薬の処方経験が豊富である、EBMやガイドラインに基づいたアセスメントとプランを提供できる、神経ブロックの適応が判断できる、コミュニケーションスキルトレーニングを繰り返し受けている、学会認定資格をもっている、など、緩和ケアチームが自信をもてる点をどんどんアピールすればよい。緩和ケアチームが介入して患者・家族に望ましい変容がみられれば、主治医はそれを成功体験として、次々と依頼してくるであろう。逆に、緩和ケアチームが介入した結果、望ましくない変容がみられると、それは主治医の失敗体験として、二度と緩和ケアチームに依頼がこなくなることを覚悟しておくべきである。

緩和ケアチームの活動スタイルや内容については、これといったスタンダードはなく、個々の施設の文化の上に成り立っていることが多い。しかしながら、チーム活動はコンサルテーション業務であることは不変である。主治医や病棟看護師のニードを満たすことが至上であり、縁の下の力持ちとして、患者・家族のQOLの向上に少しでもつながれば、それを小さな喜びとして積み重ねていきたい。

1. 木澤義之. 緩和ケアチームの全国調査. 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団「ホスピス緩和ケア白書」編集委員会編. ホスピス・緩和ケア白書 2012―ホスピス緩和ケアに関する統計とその解説. 2012 pp1-5.

2. Sasahara T, et al. Development of a standard for hospital-based palliative care consultation teams using a modified Delphi method. J Pain Symptom Manage 2009; 38(4): 496-504. [PubMed]

3. Morita T, et al. Palliative care team: the first year audit in Japan. J Pain Symptom Manage 2005; 29(5): 458-65. [PubMed]