A ホスピス・緩和ケア病棟、在宅緩和ケアの現状
1.日本におけるホスピス・緩和ケア病棟の歴史
2.日本におけるホスピス・緩和ケア病棟の機能
3.日本におけるホスピス・緩和ケア病棟の現状
4.日本における在宅緩和ケアの現状
5.海外におけるホスピス・緩和ケア病棟、在宅緩和ケアの連携モデル
B ホスピス・緩和ケア病棟、在宅緩和ケアへの紹介のタイミング
1.患者・家族・遺族の意向
C ホスピス・緩和ケア病棟、在宅緩和ケアの満足度
文献

1.日本におけるホスピス・緩和ケア病棟の歴史

日本において最初のホスピス・緩和ケア病棟は1981年に聖隷三方原病院につくられた。1990年に一定の施設基準や人員配置基準を満たす緩和ケア病棟に対して定額の診療報酬が支払われる「緩和ケア病棟入院料」が厚生省(現厚生労働省)によって導入され、同年に5つの緩和ケア病棟が認可された。

2.日本におけるホスピス・緩和ケア病棟の機能

日本における緩和ケア病棟は、主として苦痛の緩和を必要とする悪性腫瘍および後天性免疫不全症候群の患者を入院させて緩和ケアを行う施設として、診療報酬上に明記されている。緩和ケア病棟入院料を算定するためには、より専門的な緩和ケアを行うことを目的に、緩和ケアに関する研修を受けた常勤医師や一定数以上の看護師の配置、および一定以上の構造設備が定められている。また、2008年の診療報酬改定では、緩和ケアを行うとともに、外来や在宅への円滑な移行を支援する病棟であることが明記された。そのため、地域の在宅医療を担う医療機関と連携し、連携している診療所が居宅において診療を行っている患者を緊急時に受け入れることができる体制および連携している診療所の患者に関して緊急の相談等に24時間対応できる体制を確保されていることが必要とされた。

3.日本におけるホスピス・緩和ケア病棟の現状

1)緩和ケア病棟の施設数、病床数

緩和ケア病棟入院料の届出受理がなされた緩和ケア病棟は245施設であり、病床数は4941床である(2013年3月1日現在)[1]。1990年に5施設、117床であった届出受理施設は、2000年には88施設、1659床であり、現在も増加は続いている[2]。4941床である場合、人口100万人あたりの緩和ケア病棟の病床数は約39床となる。

欧米においては、がん患者については100万人あたり50床の緩和ケア病棟が必要と算出されている[3]。同白書では、非がん患者を含んだ場合には100万人あたり80-100床が望ましいと算出されている。

2)平均在院日数

平均在院日数の中央値(同四分位範囲)は、2009年度では39日(31-52日)である。2000年度の43日(37-52日)、2005年度の40日(34-49日)と比較しても大きくは変わっていない。しかし、2000年度と2009年度を比較し、平均在院日数が30日未満の緩和ケア病棟は8%から23%に増加し、60日以上の病院が20%から10%に減少しており、平均在院日数の短い施設が増え、平均在院日数の長い施設が減っていると考えられる[2]。

3)入院患者の転帰

緩和ケア病棟の退院患者に占める死亡退院の割合の中央値(同四分位範囲)は、2009年度で89%(83-95%)である。2000年度で86%(78-92%)、2005年度で88%(82-94%)であり、最近になっても大きな変化はない[2]。

4)診療報酬

緩和ケア病棟入院料は包括点数であり、緩和ケア病棟での投薬や処置などのほとんどの費用は一定の包括点数に含まれる。緩和ケア病棟入院料は、2002年4月より2012年3月末までは1日につき3780点と一定であったが、2012年4月からは入院期間に応じて点数が減ることとなった。現在は、入院期間30日以内が4791点、31日以上60日以内が4291点、61日以上の期間が3291点である。

4.日本における在宅緩和ケアの現状

現在の日本における在宅緩和ケアでは、在宅療養支援診療所、訪問看護事業所、調剤薬局、居宅介護事業所などを主とする多数の機関がかかわっている。

在宅療養支援診療所とは、患家に対する24時間管理の窓口として、必要に応じて他施設との連携を図りつつ、24時間往診および訪問看護を提供できる体制を構築して在宅医療における中心的な役割を担うことを期待されている診療所であり、診療報酬に明記された施設基準である。2006年に創設された在宅療養支援診療所は年々増加し、2010年には全診療所のおよそ12.5%にあたる1万2487診療所に達した[2]。しかし、その半数は年間の在宅看取りがない診療所であることや、地域によって10万人あたりの在宅療養支援診療所の数に格差が大きいことが問題としてあげられている。近隣に在宅療養支援診療所が存在しない地域での対応を目的として、2008年には在宅療養支援病院も創設され、2010年には331病院が認可を受けている。2012年の診療報酬改定により、在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の要件に、(1)所属する常勤医師3名以上、(2)過去1年間の緊急の往診実績5件以上、(3)過去1年間の看取り実績2件以上といった項目が追加された。これらの要件は、複数の医療機関が連携して満たすことも可能とされている。

訪問看護事業所数は、2011年の時点で訪問看護ステーションが5815施設、病院または診療所が1948施設である。それぞれ5115施設、3167施設であった2003年と比較し、訪問看護ステーション数は微増し、医療機関の訪問看護事業所数は減少している[4]。小規模である事業所が多く、脆弱性と地域偏在の問題が指摘されている[2]。

介護保険においては、2006年から末期がんが特定疾病に追加されたことで、現在は40歳以上であれば、末期がん患者も介護保険による介護サービスが受けられる。

5.海外におけるホスピス・緩和ケア病棟、在宅緩和ケアの連携モデル

海外において、緩和ケアの提供体制に関して、いくつかの代表的なモデルが提唱されている。

カナダのエドモントンにおいては、家庭医や在宅ケアによる在宅療養を中心として、地域一般病院、がんセンター、ホスピス、三次緩和ケア病棟が連携して包括的なケアを提供する地域緩和ケアモデルが実施されている[5]。このモデルでは、地域の緩和ケアを包括的に管理するセンターが設置されており、また標準化した評価ツールが多数作成されて地域全体への普及が行われている。

オーストラリアにおいては、「ケアの三角形」といわれる緩和ケアの提供モデルが提唱されている。これは、一般病院、地域や在宅、ホスピスなどの緩和ケア専門施設のどこにおいてもシームレスに緩和ケアが提供されるモデルである。

1.患者・家族・遺族の意向

1)終末期における療養場所の希望

日本において2008年に行われた一般市民2527人を対象とした調査[6]では、「あなたご自身が治る見込みがなく死期が迫っている(6か月程度あるいはそれより短い期間を想定)と告げられた場合、療養生活は最期までどこで送りたいですか」という質問に対して、「なるべく早く今まで通った(または現在入院中の)医療機関に入院したい」8.8%、「なるべく早く緩和ケア病棟(終末期における症状を和らげることを目的とした病棟)に入院したい」18.4%、「自宅で療養して、必要になればそれまでの医療機関に入院したい」23.0%、「自宅で療養して、必要になれば緩和ケア病棟に入院したい」29.4%、「自宅で最期まで療養したい」10.9%、「専門的医療機関(がんセンターなど)で積極的に治療を受けたい」2.5%という結果が得られた(図1)。10年前、5年前に行われた同様の調査と比べると、自宅での療養を希望する割合が増えている傾向にある。

また、日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団が行った全国の一般市民1000人を対象とした調査(有効回答数924人)[7]では、「もしあなたががんで余命が1-2か月に限られているようになったとしたら、自宅で最期を過ごしたいと思いますか」という質問に対して、「自宅で過ごしたい」と答えた人は81.4%に達していたが、「自宅で過ごしたいが、実現は難しいと思う」と回答した人が63.1%であり、「自宅で過ごしたいし、実現可能だと思う」と答えた人の18.3%を大きく上回っていた。

欧州各国の一般市民9344人を対象に行われた調査では、進行がんとなった場合に自宅での死亡を望む人の割合は、ポルトガル51.2%、イギリス64.1%、ドイツ67.2%、スペイン67.1%、ベルギー72.9%、イタリア76.7%、オランダ84.0%であった[8]。

調査からは、日本においても欧州においても、多くの人ができるだけ自宅で過ごしたいと考えていることがわかる。

2)好む療養場所で過ごすことの大切さ

日本において2548人の一般市民および513人の緩和ケア病棟で亡くなった患者の遺族を対象とした調査[9]では、日本人の多くが共通して終末期に大切にしていることとして抽出された10項目の一つに、「自分が望んだ場所で過ごす」ということがあげられている(一般市民93%、遺族94%)。一方、英国の報告では、死亡する場所は終末期に大切にすることとして重要な事項のひとつであるが、その優先順位は他の大切にする事項と比較して必ずしも高くないことも示唆されている[10]。医療者は、療養の希望について、患者・家族の希望を確認しつつ、状況に応じてよく相談することが重要と考えられる。

3)悪性新生物による死亡の場所別死亡率の実際

平成22年人口動態統計によると、日本における悪性新生物による死亡の場所別死亡率は、病院が88.3%、在宅が9.2%(うち自宅は7.8%)である。全死亡数においては病院が77.9%、在宅が17.4%(うち自宅は12.6%)であることと比較すると、悪性新生物では病院で死亡することが多く、次第に増加傾向ではあるものの、在宅(特に自宅)で死亡することが少ない[11]。

欧州における2002-2003年の調査では、がん患者の在宅死亡率はノルウェー12.7%、イングランド22.1%、ウェールズ22.7%、ベルギー27.9%、イタリア35.8%、オランダ45.4%であり、多くの国でがん患者のほうが非がん患者に比べて在宅死亡率が高いことが報告されている[12]。また、英国では、2010年のがん患者の自宅死亡率が27.3%(全自宅死亡率は20.8%)と報告されており、近年増加に転じていることが報告されている[13]。

日本においては、がん医療における在宅死亡率は、諸外国と比較しても低いことが明らかである。

また、がん患者の緩和ケア病棟での死亡率に関して、日本においては2009年に7.4%と報告されており、2000年の2.7%と比較して増加傾向にあるものの[2]、英国における調査では2009年に16.5%と報告されており[13]、いまだ日本では緩和ケア病棟での死亡率は高くないと考えられる。

4)ホスピス・緩和ケア病棟への入院についての望ましい情報提供

日本において2003年に行われた緩和ケア病棟に入院したがん患者の遺族630人を対象とする多施設調査[14]では、318人の回答(有効回答率62%)があり、遺族の49%が緩和ケア病棟への紹介時期が「とても遅すぎた」(19%)または「遅すぎた」(30%)と回答している。その他の回答としては、「適切であった」48%、「早すぎた」1.6%、「とても早すぎた」2.2%であった。患者が生前に緩和ケア病棟への紹介時期について話していたという138人の遺族からは、59%の患者が「とても遅すぎた」または「遅すぎた」と話していたと回答され、その他の回答としては「適切であった」36%、「早すぎた」2.2%、「とても早すぎた」2.9%であった(表1)。対象患者の緩和ケア病棟への入院期間は34±39日(中央値22日)であり、17%の患者が緩和ケア病棟入院後1週間以内に、35%の患者が2週間以内に亡くなっていた。

また、この調査では「医師とエンドオブライフケアに備えた話し合いが十分に行われていなかったこと」が、遺族が「遅い紹介」と考える因子になると報告している。エンドオブライフケアについての話し合いが行われなかった理由として遺族があげた項目は、「家族の気が進まなかった」14%、「患者の気が進まなかった」18%、「医師の気が進まなかった」57%であった。また、「遅い紹介」と遺族が考えるその他の因子としては、「緩和ケア病棟に入院する前の療養先が自宅ではなく病院であること」、「緩和ケアにより命が縮まると家族が考えていたこと」、「患者の状態変化に備える準備が十分にできていなかったこと」があげられている。

がん対策基本法制定後の2007年に行われた同様の多施設調査[15]では、緩和ケア病棟に入院したがん患者の遺族661人を対象として451人の回答(有効回答率68%)があり、遺族の47%が緩和ケア病棟への紹介時期が「とても遅すぎた」または「遅すぎた」と答えた(「とても遅すぎた」25%、「遅すぎた」22%)。その他の回答としては、「適切だった」47%、「早すぎた」2.4%、「とても早すぎた」1.8%であった。患者が生前に緩和ケア病棟への紹介時期について話していたという228人の遺族からは、44%の患者が「とても遅すぎた」または「遅すぎた」と話していたと回答され、その他の回答としては「適切だった」48%、「早すぎた」4.4%、「とても早すぎた」3.1%であった(表1)。2003年とがん対策基本法施行後の2007年に行われた2つの調査の間で、これら結果の比率に有意な変化はなかった。経過中に緩和ケアチームが介入した患者の家族191人のうち、緩和ケアチームが「いくらか有用」、「有用」、「非常に有用」であると答えた遺族は、症状コントロールに関しては93%、精神的サポートに関しては90%、家族のサポートに関して92%、療養場所の調整に関して87%であった。また、緩和ケアチームが介入した患者・家族では、緩和ケア病棟への紹介時期が「とても遅すぎた」または「遅すぎた」とした割合が減った。

また、日本において緩和ケア病棟に入院したがん患者の遺族647人を対象とした、緩和ケア病棟に関する家族への情報提供に関する調査[16]では、465人から回答があり(有効回答率72%)、医師から緩和ケア病棟について説明を受けた時期は、「がん診断時」が16%、「がん治療時」が25%、「がん治療中止時」が35%、「説明なし」が11%と回答した。医師からの緩和ケア病棟に関する説明時期に対する評価としては、「ちょうどよかった」が61%と過半数を占め、「もっと早いほうがよかった」が10%、「もう少し早いほうがよかった」が19%、「もう少し遅いほうがよかった」、「もっと遅いほうがよかった」はそれぞれ2%であった。また、「医師からの説明時期が遅い」という遺族の認識は、「入院検討時に考える時間の余裕がなかったこと」、「入院待機期間の見通しが立たなかったこと」という要因と関連していた。

以上の日本における先行研究の結果からは、主治医から緩和ケア病棟の説明を受けた時期は適切であっても、受診の時期はもっと早いほうがよかったと判断している遺族が多い可能性が示唆される。

また、日本における244人のがん患者を対象とした後向き調査において、医師が患者に緩和ケア病棟についての情報提供をしないほうが、死亡する直前(死亡90日以内)まで抗がん剤治療が行われる傾向があることが報告されている(p<0.0001)[17]。

海外における先行研究においては、ホスピス・緩和ケアサービスへの紹介が遅いと、家族の満足度が低いこと、満たされないニードが多いこと、懸念が多いことなどが示されている[18, 19, 20]。

日本においても、患者・家族が緩和ケア病棟への入院についての情報を適切な時期に知ることは重要であると考えられる。適切な時期に情報提供を行うためには、看護師、緩和ケアチームのスタッフや医療ソーシャルワーカーなどの主治医以外からも緩和ケア病棟に関する情報提供を行える環境を整えることや、患者・家族がアクセスしやすい緩和ケア外来の体制を構築することが有用であるかもしれない。

5)在宅緩和ケアへの紹介のタイミング

日本において行われた、在宅緩和ケアに移行した1000人の進行がん患者を対象とする調査(有効回答数568人)では、在宅緩和ケアサービスへの紹介が遅いことが在宅での看取りに影響することが示され、入院早期からの退院支援の重要性が示唆されている[21]。

がん患者の遺族823人(緩和ケア病棟531人、在宅ケア施設292人)を対象に行われた2007年の全国調査[22]では、全般満足度について緩和ケア病棟では93%、在宅ケア施設では94%が満足と回答した。終末期に「共通して重要と考える」10項目のうち、「からだの苦痛が少なく過ごせた」という項目で緩和ケア病棟の80%、在宅ケア施設の73%が、「ご家族やご友人と十分に時間を過ごせた」という項目で緩和ケア病棟の72%、在宅ケア施設の82%が、「落ち着いた環境で過ごせた」という項目で緩和ケア病棟の87%、在宅ケア施設の88%が、「人として大切にされていた」という項目で緩和ケア病棟の93%、在宅ケア施設の95%が、「ややそう思う」、「そう思う」、「非常にそう思う」と回答していた。ただし、「望んだ場所で過ごせた」という項目において、在宅ケア施設では94%と非常に高かったものの、緩和ケア病棟では69%であった。

アメリカにおける342人のがん患者を対象とした前向き縦断研究において、集中治療室や病院で死亡した患者の終末期のQOLはホスピスを利用して自宅で死亡した患者のQOLよりも低く、遺族も精神的疾患となるリスクが増加することが報告されている[23]。

1. NPO法人日本ホスピス緩和ケア協会. 緩和ケア病棟入院料届出受理施設一覧. http://www.hpcj.org/(参照2012年5月7日)

2. 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団「ホスピス緩和ケア白書」編集委員会. ホスピス緩和ケア白書2012 ホスピス緩和ケアに関する統計とその解説. 青海社. 2012.

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6. 厚生労働省. 「終末期医療に関する調査」結果.(厚生労働省 第1回終末期懇談会 平成20年10月27日 資料 [PDF] 参照2012年5月7日)

7. 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団.ホスピス・緩和ケアに関する意識調査. http://www.hospat.org/research1-3.html(参照2012年7月2日)

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