A 基本的なコミュニケーション・スキル
B 悪い知らせを伝えるコミュニケーション・スキル
1.悪い知らせを伝えるコミュニケーション
2.SPIKESとは
3.日本人の意向調査に基づいたSHAREの開発
C 特殊な場面のコミュニケーション
1.家族が患者への告知を希望しない時
2.予後について話し合うコミュニケーション
3.看護師など医師以外の医療従事者の同席に関して
D コミュニケーション・スキル・トレーニング
1.コミュニケーション・スキル・トレーニングの効果
2.SHARE-CSTの開発
3.今後の方向性
文献

コミュニケーションは、個人の人間性や性格によって影響される面を有している一方、基礎的な研究や介入研究が進むにつれて、能動的な学習によって変容が可能であり身につけられる技能(スキル)であることが知られている[1]。がん医療における患者─医師間のコミュニケーションは、患者が非常にストレスの高い状況のなかで、医師から伝達される情報が生命にかかわる内容を含んでいることによりさらにストレスが付加される場面も少なくなく、医療者にとって難しいコミュニケーションのひとつである[2]。しかしながら、このような難しいコミュニケーションに関する学習の機会は少ないのが現状である。本稿では、がん医療で頻繁に生じ、かつ患者のストレスに影響を与える、悪い知らせを伝えるコミュニケーション・スキルやそのスキルを向上させるトレーニングについて説明する。

はじめに、基本的なコミュニケーション・スキル(表1)の内容について説明する[3]。時間を守ることや礼儀正しく接することなど基本的なマナーが含まれている一方、患者の気持ちを探索し理解する「共感するスキル」など、実践することが多少難しいスキルも含まれている。実際の診察場面でこの基本的なコミュニケーションに注意して患者と接するように努力するだけでも、コミュニケーションの向上のための第一歩となり有効な方法であると考えられる。

1.悪い知らせを伝えるコミュニケーション

がん医療において頻繁に生じ、かつ難しいコミュニケーションのひとつに、医師が患者・家族に悪い知らせを伝えるコミュニケーションがあげられる。そもそも悪い知らせとは、「患者の将来への見通しを根底から否定的に変えてしまう知らせ」と定義されており[4]、がん医療においては難治がんの診断や再発、また抗がん治療の中止といった知らせが含まれる。たとえば、初診でIV期の肺がんの患者に病名や病期を告知するケースを想定すると、抗がん剤などの治療が奏効したとしてもいずれがんによって“死”を迎える可能性が高いことを患者・家族がある程度理解できるように伝える必要がある。日頃、“死”について直面する機会が少ない患者や家族にとって、このような悪い知らせがもたらす衝撃のレベルははかりしれない。よって、悪い知らせを伝える際には患者や家族に対して十分なケアが必要である。

医師の効果的なコミュニケーションは、患者の面接に対する満足度、治療遵守、伝えられる情報の想起や理解の促進に関係している[5, 6, 7]。また、悪い知らせを伝える際の医師のコミュニケーションは、患者が受けるストレスの強さと関連することが報告されている[8]。北米では1960年代後半より病院での患者の人権を重視する運動が高まり、それに伴って医師より患者に対してがんの病名告知が行われるようになった。その後1970年代は、悪い知らせを不適切に伝えられた精神的衝撃によって苦悩する患者・家族も多く存在していた。このような状況のなか、患者に悪い知らせを適切に伝えるためのガイドラインが数多く開発された。代表的なガイドラインのひとつに、次に紹介するSPIKESがあげられる[9]。

2.SPIKESとは

SPIKESは、カナダのトロント大学の腫瘍内科医であるRobert Buckmanが提唱した、悪い知らせを伝える際の6つの手順で構成されているコミュニケーション・スキルである[5]。現在、American Society of Clinical Oncology(ASCO)から発行されている公式カリキュラムのなかで取り上げられている。腫瘍内科医、バイオエシックス研究者、精神科医などのエキスパートコンセンサスによって作成されている。以下にSPIKESの内容を紹介し、表2には内容をまとめたものを示す。

1)最初のS: setting(場の設定)

SPIKESの最初の“S”はsetting(設定)を意味している。悪い知らせを伝える場を設定し、そのタイミングをはかり、患者の話を聴く技術を働かせることがこの段階で必要なことである。悪い知らせを伝える面談では、プライバシーが保たれる静かな場所を設定し、患者の近くに適切な距離を保って座り、目線を合わせる(アイコンタクトを保つ)、患者との間に障害物を置かないなどの配慮が必要である。入院中の場合は、面談用の個室で行われることが望ましいが、個室がない場合はベッド周囲のカーテンを引き患者のプライバシーに配慮する。必要に応じ家族・友人の同席を促しておく。

2)P: perception(病状認識)

SPIKESの“P”(perception)は患者の認識度を知る段階である。悪い知らせがなぜ悪いものであるかは「患者の認識」と「現実」との差による。悪い知らせの本質にかかわる段階である。患者が自分の病気をどの程度深刻に考えているかを知り、患者の教養、感情、語彙などを把握することもこの段階で必要なことである。患者の自分自身の病状に対する認識を知り、現実とのギャップを埋めながら悪い知らせを伝えることが必要であるし、患者の理解度に合わせて説明するためにもきわめて重要な段階である。

3)l: invitation(患者からの招待)

SPIKESの“I”はinvitation(招待)を意味している。患者がどの程度の情報を知りたがっているかを確認する段階である。invitationの目的は、患者がどの程度の情報開示を求めているのか、悪い知らせを聞く心の準備ができているかどうかを確認することである。医療従事者は、患者が知りたいと考える情報は経過とともに変化することを知っておくことが必要である。

4)K: knowledge(情報の共有)

SPIKESの“K”はknowledgeを意味している。「情報の共有」の段階である。これまでの段階で患者の病状に対する認識(P)を知り、これから説明する医学情報をどの程度知りたいか(I)をすでに把握しているため、これらを生かしてこの段階で情報の共有を行う。医師の腕のみせどころである。病名は認識していても、その予後に関する認識が不十分な場合がある。無治療での経過がどの程度なのか、治療の意義(目的)はどのようなものかについて医師・患者が情報を共有することが必要である。

5)E: emotion(感情への対応)

SPIKESの“E”はemotion(感情)/exploration(探索)/empathy(共感)を意味する。悪い知らせを伝えられた患者がどのような感情をもっているかをexploration(探索)し、対応する段階である。悪い知らせを伝える面談の成功の鍵を握る、きわめて重要な段階だが、経験豊富な医師でもこのことを忘れがちである。医療従事者は、感情を表に出すことが比較的少ないわが国の患者への対応において、この段階を意識しておくことが特に必要である。

6)最後のS: strategy/summary

SPIKES最後の“S”はstrategy(戦略)/summary(要約)である。この段階では、悪い知らせを伝えられた患者に、今後の計画と面談のまとめを伝える。患者や施設の状況によって伝える内容は異なるが基本的な考え方は同じで、将来の明確な、患者と共に決定される計画があることを保証することである。この段階では悪い知らせに関する今後の方針を明確にするとともに、患者の理解を確認することも必要である。面談の重要な点を要約し、「何かご質問はありませんか?」と言葉をかける。その時に質問がない場合でも、その後気になることや疑問点が出た場合にはいつでも質問できることを伝えておく。

3.日本人の意向調査に基づいたSHAREの開発

主に欧米で作成された悪い知らせを伝えるコミュニケーションに関するガイドラインには、推奨されているコミュニケーションのなかに必ずしも患者が医師に対して望んでいないもの(例:手や肩に触れながら悪い知らせを伝える)が含まれていること[6]、またコミュニケーションに関する患者の意向には文化差があることも指摘されている[10]。そこで、日本人のがん患者が悪い知らせを伝えられる際に医師に対してどのようなコミュニケーションを望んでいるかを明らかにするために、まず42人のがん患者と7人のがん専門医を対象とした面接調査が実施され、録音された面接内容を文字に変換したうえで、発言ユニットを作成し、内容分析が行われた[11]。その結果、がん患者が悪い知らせを伝えられる際に望む、あるいは望まないコミュニケーションとして70の要素が抽出された。これらは、内容の類似性からsupportive environment(支持的な環境設定)、how to deliver the bad news(悪い知らせの伝え方)、additional information(付加的な情報)、reassurance and emotional support(安心感と情緒的サポート)の4つのカテゴリーにまとめられた。

次に、面接調査の結果から得られた70のコミュニケーションについて0(まったく望まない)から5(強く望む)の5件法で回答を求める質問票が作成され、国立がんセンター東病院外来通院中の患者を対象とした横断調査が行われた[12]。529人が参加し、得られたデータを因子分析した結果、面接調査と同様の4つの因子が抽出され、面接調査から得られた結果が再確認された。

これら研究結果から得られた悪い知らせを伝えられる際の患者の意向の構成要素をその頭文字からSHAREとした。SHAREは、がん医療において、医師が患者に悪い知らせを伝える際の効果的なコミュニケーションを実践するための態度や行動を示している。SHAREの内容に関して表3に示す。

1.家族が患者への告知を希望しない時

より特殊な場面として、家族が患者への告知を希望しない時のコミュニケーションについて紹介する[13]。

患者が高齢の時など、家族が“がん”という病名を告げないでほしいと言われるケースは少なくない。このような場合、どのように対応するべきであろうか。まずは、どうして患者にがんと伝えたくないか家族の考えを含めた状況を十分理解し、不安な気持ちなどに対して共感する。そのうえで、患者に伝えることで想定される利益と今後起こりうる経過のいろいろな局面での具体的な不利益について話し合っていくことがポイントである。家族自身の不安のレベルが高く冷静な判断ができないケースや、がん告知後に家族がどのように患者と接してよいのかわからないので告知に反対するケースなど様々な症例に遭遇するであろう。患者への告知が絶対に必要と“正論”を押し通すのではなく、相手の状況をよく理解し、それに合わせた対処方法を見出すことが重要である。

2.予後について話し合うコミュニケーション

予後に関する話題は、以前からがん医療におけるコミュニケーションでよく議論される重要かつ難しいテーマである。そもそも望ましいコミュニケーションは、医師から患者に一方通行の情報伝達ではなく、情報共有を目的とした患者─医師間の双方向での円滑な情報交換といわれている。予後について話し合うタイミングやその話すべき内容については個々の患者や家族によって大きく異なることを考慮すると、予後について話し合うコミュニケーションは、より丁寧に患者・家族と医師の間で情報を共有することが重要である。これまでの研究により、患者は予後に関する情報を誤解することがよくあり、また予後に関する情報を得て患者や家族はさらに希望を与えることを望んでいることも報告されている。Butowらは、単純に生存期間の中央値の数値を取り扱うのではなく、統計の限界を認め外れ値があることを強調し、ポジティブで達成可能な治療目標を共有する戦略などを推奨している[14]。また、後述するコミュニケーション・スキル・トレーニングでは、実際患者から「私の余命はどれくらいですか?」と聞かれた際には、まずは、「今後のことで、何か気がかりなことがありますか?」、「どなたでも不安な気持ちになると思います」などのように、質問した患者の背景にある不安などの感情を探索し共感するスキルなどが紹介されている。

3.看護師など医師以外の医療従事者の同席に関して

悪い知らせが患者に伝えられる場に同席する看護師が求められる役割としては、以下の4つが指摘されている[15, 16]。(1)患者や家族の情報ニーズや気がかりを把握し、医師や他の医療スタッフに伝える「代弁者」としての役割、(2)患者や家族に対し「情緒的なサポート」を提供する役割、(3)患者や家族に対する「情報提供者」としての役割、(4)医師への「サポート」を提供する役割である。また、臨床心理士などに関しても、特に患者・家族に対する「情緒的なサポート」を提供する役割として期待されている。

しかしながら、前述の意向調査によると、他の医療者を同席させることを望んでいる患者は17.5%しかいないことが示されている[12]。想定される理由としては、患者にとって他の医療者が同席する目的が明確にされていないことがあげられる。医師以外の医療従事者が悪い知らせを伝える面接に同席するのであれば、「今後の相談にのれるように情報を共有することを目的に、一緒に話を聞かせていただきたい」と面接前にあらかじめ患者や家族に説明すると、その後患者に対して支援しやすい体制を構築できるかもしれない。

1.コミュニケーション・スキル・トレーニングの効果

コミュニケーション・スキルを学習する方法として、医療者を対象としたコミュニケーション・スキル・トレーニング(communication skills training: CST)が開発され、欧米を中心にCSTが行われてきた。がん診療に従事する医療者を対象としたCSTは世界各地で実施されており、それらの結果について報告が散見される。Bathらはがん診療におけるCSTの効果について2011年にメタアナリシスを報告している[17]。その報告では、模擬患者を相手にロールプレイを行うような能動的な実習を含む最低6時間以上のプログラムを実施するトレーニングのなかで、コミュニケーションにおける行動や態度をビデオやオーディオで撮影・録音し客観的に評価した13のコントロール研究が対象となった。まったく介入が行われていない群をコントロールとした10研究では、CSTを受けた医療従事者の行動が改善される効果量(effect size)は0.54で、中程度の効果があることが示された。一方、基本的なトレーニングを行う群をコントロールとした3研究では、行動を改善させる効果量は0.37であった。また、死に対する態度に対する効果量は0.35であり、患者の心理的苦痛などのアウトカムに関しては有意差を認めなかった。

コミュニケーション・スキル・トレーニング(communication skills training: CST) ✚✚✚[17]

CSTは医療従事者のコミュニケーション行動を向上させることが可能な効果的な方法である。

2.SHARE-CSTの開発

わが国においても国立がん研究センター臨床開発センター精神腫瘍学開発部のグループが、欧米のプログラムを参考に、SHAREの各スキルの獲得を目標としたわが国独自のCSTプログラム(SHARE-CST)を作成している[18]。具体的には、がん臨床3年以上の医師4人、ファシリテーター(進行役)2人を1グループとし、講義2時間とロールプレイ8時間からなる2日間(計10時間)のプログラムである。ロールプレイは、参加者1人が医師役となり模擬患者を相手に模擬面接を行う。面接は、大腸がんや乳がんなど各疾患の「難治がんの診断」、「がんの再発」、「積極的抗がん治療の中止」についてあらかじめシナリオが作成されており、そのなかから医師役が1つ選択しシナリオに沿って行う。1人1回1時間のセッションを行うことになるが、1セッションのなかで長くて10分ほどのロールプレイが複数回行われる。ロールプレイで医師役が難しいと感じた点について、他の参加者と共にディスカッションを行い、SHAREに基づいた問題解決を目指す参加者中心型のプログラムである。SHARE-CSTでは模擬患者を用意し、あくまでもこの研修会では医師役として悪い知らせを伝える練習をすることに特化させ、SHAREの各スキルを習得することを目指している。

3.今後の方向性

CSTの今後の方向性に関しては、以下に記す二つの方向性が考えられる。一つは、より特殊な場面や対象に特化したプログラムの作成である。すでに海外では、がん専門医が難しいと感じる緩和ケアに移行する場面のコミュニケーションに特化したプログラムなどが開発されており、その有効性が報告されている[19]。もう一つの方向性は、プログラムのなかでも獲得することが難しい「共感するスキル」を効果的に向上させる方法を確立することである。患者─医師関係において、医師の共感は患者の満足度や心理的な苦痛の軽減に関連し[20, 21, 22]、必要不可欠な要素であることが広く知られている一方、共感はその現象が複雑な過程を含んでいることから定義が数多く提唱されており、現状ではいまだ見解が統一されていない[23]。当然、共感するスキルに関する学習法も個々のプログラムで異なっており、効果的に向上させる方法が確立していない。現在、共感に関して脳機能画像を用いた基礎研究も進んでおり[24, 25]、今後共感するスキルを神経科学的なメカニズムに基づいた方法で効果的に向上させるプログラムが開発されることが期待される。

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