A 疫学・診断
1.疫学
2.診断
B 治療
1.内科的治療
2.外科的治療
3.放射線治療
文献

1.疫学

1)罹患率

無症候性の脊髄圧迫を起こしている担がん患者は多いため、正確な発症率の評価は難しい。人口ベース、5年間の研究で、がん患者が死亡までに脊髄圧迫をきたす頻度は2.5%で、がん種別では膵がんの0.2%から骨髄腫における7.9%の範囲であったとの報告があり[1]、入院患者の検討で年間発生率が3.4%との報告がある[2]。剖検例での報告では、がん患者の5%程度で脊髄圧迫を認めた[3, 4]。

2)原因疾患

人口ベースの研究で、1万5000例以上の脊髄圧迫の症例を検討すると、3大原疾患は肺がん、乳がん、多発性骨髄腫であり、発生率が高い疾患は多発性骨髄腫(15%)、ホジキン・非ホジキンリンパ腫(13.9%)、前立腺がん(5.5%)であった[1]。小児においては原疾患が異なり、肉腫(特にユーイング肉腫)、神経芽腫が最も高率で、胚細胞腫瘍、ホジキンリンパ腫がこれに続く。

3)予後

脊髄圧迫をきたした場合、生存期間中央値は6か月とされている。歩行可能かどうかは重要な予後因子であり、放射線治療時に歩行可能であった場合の生存期間中央値は8-10か月である一方、歩行不能であった場合は2-4か月であり、放射線治療終了時点で歩行不能の場合1か月であった。原疾患でも予後は異なり、乳がん、前立腺がん、リンパ腫、骨髄腫の場合は9-10か月、肺がんの場合は3か月程度と報告されている[5]。

2.診断

1)特徴

脊髄圧迫の早期診断は生命予後の改善に最も寄与し、治療開始時の神経学的障害の程度が治療後の機能予後に最も影響する。また、脊髄圧迫症のおよそ20%で、脊髄圧迫が悪性疾患の初発症状と報告されている[6]。

2)症状

(1)疼痛

疼痛は通常、脊髄圧迫の初発症状である。診断時には約90%の症例で疼痛の訴えがある。労作時のみの疼痛は脊椎の不安定性を示唆する所見で、症例によっては外科的治療を検討する所見である。

(2)神経学的所見

筋力低下は診断時に60-85%の症例で認める。通常、対称性の下肢筋力低下を呈する。馬尾領域の病変の場合、下肢の深部腱反射の低下のみ示す。典型的には、進行する筋力低下と、引き続いて歩行能力の低下をきたし、麻痺に至る。多くの報告では診断時に大多数が歩行不能となっているが、労作時に強い疼痛があるために歩行しなくなる影響もある。

感覚障害は運動障害に比して頻度は低いが、それでも多くの症例で認め、上行性のしびれと知覚異常が典型的である。

膀胱直腸障害は病変がかなり進行してからみられることが多い。

背部痛のある担がん患者の失調歩行は、脊髄圧迫を疑わなくてはならない。このような症例で感覚障害を伴わない場合は、脊髄小脳路の障害を考える必要がある。

3)画像診断

脊髄圧迫の3分の1の症例で硬膜外腫瘤の多発を認めるとの報告があり[7, 8]、全脊髄の撮像が推奨される。多発病変の存在は、治療方針と予後のいずれにも影響する。

MRIは脊髄および髄内の正確な描出が可能で、周囲の骨・軟部組織の評価が可能であるため、最も頻用される画像診断である。疼痛のため長時間臥位がとれずMRIの撮影が困難な場合、ステロイド静注により疼痛が改善し撮影可能となることがある。機械弁やペースメーカーなど常磁性体が体内にありMRI撮影ができない場合や、痛みが強く長時間の臥位が保てない場合にはCTミエログラフィが代替となり、MRIと感度・特異度ともに大きな差異はないとされている。しかし、完全くも膜下ブロックがある場合は神経所見の悪化をきたすことがあるので留意しなければならない。

また、44例の脊髄圧迫をきたした症例についてCTとMRIでの比較をした報告がある。CTは感度89%、特異度92%と報告されており、読影医の経験年数に比例して感度・特異度の上昇を認めた[9]。

脊髄圧迫の治療目標は、各症例における予後や病状の進行の程度に合わせて、疼痛コントロール、合併症の予防、神経学的機能の維持や改善をはかることである。脊髄圧迫に対しての治療方法は、ステロイド投与、外科治療、外照射、定位照射があり、化学療法感受性のある腫瘍においては化学療法も病態の改善に寄与する。

治療後に歩行可能であるかどうかの最も重要な予後予測因子は、治療開始時点での状態である[5]。海外の報告では、1963-1982年の間の1392例の検討で治療開始時点での歩行可能な症例の割合が32%に過ぎなかった[10]との報告や、その後も1998年の報告でも同様に33%に過ぎなかった[11]との報告があり、発見の遅れは重大な問題となる。そのため、背部痛などの症状が出た場合の受診を促すなどの患者教育も重要であるが、2010年のものでは62%が歩行可能であったとの報告[12]もあり、改善の徴候も認めている。

1.内科的治療

1)疼痛コントロール

脊髄圧迫では強い疼痛をしばしば訴え、神経学的所見をとることもできないこともある。通常、ステロイド投与により疼痛を数時間改善させることができるが、多くの症例でオピオイド製剤による鎮痛を必要とする。

2)安静臥床

一般的に必要とされない。患者は痛みを誘発する動作を避けるので、神経学的に悪化させるリスクは少ない。

3)抗凝固療法

担がん患者は過凝固状態となっている。脊髄圧迫症例における静脈血栓予防の意義はいまだ検討されておらず不明であるが、脊髄圧迫により動けないような場合、明らかな出血や禁忌がなく、手術が予定されていない場合は検討する価値がある。

4)便秘予防

膀胱直腸障害の合併、動作制限、オピオイド製剤の使用などがしばしばみられるため、便秘の悪化やイレウスを起こしやすい。ステロイド投与で症状がマスクされることもあり、排便コントロールに留意する必要がある。

5)ステロイド投与

脊髄圧迫の際、高用量のステロイド投与が標準治療の一環として検討されるが、治療効果を示すエビデンスは限定的で、一方、重篤な副作用の頻度も高まる。より少ないステロイド投与でも奏効することを示唆する報告も散見するが、ランダム化比較試験での評価は行われていない。

ステロイド投与と初期の至適投与量についての検討は3件報告されている。

57例をデキサメタゾン群(96 mg静注し以後24 mgを1日4回、3日間投与し10日以上かけて漸減)とプラセボ群に無作為割り付けし放射線治療を施行した[13]。デキサメタゾン群で統計学的に有意差をもって、治療終了時点(81% vs. 63%)および6か月後(59% vs. 33%)で歩行可能であり、かつ3例(11%)に重篤な副作用を認めた。

投与量を比較した試験として、20例を3 Gy×10回の外照射に併用し、高用量群(最初の48時間をデキサメタゾン96 mg/日、15日以上かけて漸減)、低用量群(最初の48時間を16 mg、以降同様に漸減)の2群に無作為に割り付けし比較した[14]。重大な副作用は高用量群で5/9例で認め、一方、低用量群では4/11例であった。疼痛コントロールおよび1か月後の歩行能力については2群間で統計学的有意差があるとはいえなかった。

また、37例の症例で、無作為に初期投与をデキサメタゾン100 mg静注の高用量群と10 mg静注の低用量群の2群に分け、以降は両群ともに16 mgの経口投与を行い比較した[15]。2群間で疼痛コントロールおよび神経学的転帰のいずれも統計学的有意差があるとはいえなかった。

以上の3試験のメタアナリシスでは、ステロイドの役割と至適初期投与量については不十分なエビデンスでしかないとの結論となり[16]、高用量のステロイド投与は転帰の改善を意図して行われたものの副作用の発生頻度が高まるとの結果であった。

高用量のステロイド投与により合併症が目立つことを示した非対照試験があり[17]、28例の外照射の症例に対しデキサメタゾン96 mgの静注から治療開始し、14日以内に投与中止とする方針で治療したところ、28%の症例で副作用を認め、その半数が重篤なものであった。そのため、初期投与量を16 mgに減量し2週間以上かけて漸減する投与方法にしたところ、38例において重篤な副作用を認めず、歩行機能は高用量群と同等の結果であった。

より軽度の症状の症例でのステロイド投与の意義は不明で、母集団の小さな第II相試験[18]において、背部痛を認めるがミエロパチーがなく、脊柱管の狭窄率が50%以下である症例において、ステロイド投与を行わず放射線治療のみで良好な成績であった。

以上の結果より、不全対麻痺や対麻痺を示す症例においては高用量のデキサメタゾン投与を行い、3日ずつ半減していく投与法を検討し、疼痛はあるが神経学的所見が軽度の症例ではデキサメタゾン10 mgの静注に引き続き、1日あたり16 mgを分割で投与し漸減していく方法を検討する。基礎疾患によりステロイド投与をためらうような症例で麻痺を呈する患者も低用量を検討する。脊髄圧迫がみられず神経学的所見がない場合は、ステロイド投与を行わずに経過をみてもよいと考えられる。

[対麻痺もしくは不全対麻痺の症例]

dexamethasone 96 mg/日 3日ずつ漸減

[軽度の神経学的所見のある症例]

dexamethasone 16 mg/日から開始し漸減

2.外科的治療

1)脊椎の安定性

外科的治療の適応を検討する際、脊椎安定性は重要な因子のひとつである。

脊椎が安定していない患者の疼痛は、放射線治療のみでは改善が得られないと予測される。その場合、外科的な固定や、硬膜外病変がない時は経皮的な椎体治療によって安定性を高めることを検討する。

脊椎の不安定性について広く受け入れられている定義はいまだない。以前の脊椎不安定性の評価は、動作時に疼痛があり安静時にはない、という臨床症状や、画像の併用によるものであった。現在、系統的レビューとエキスパートオピニオンに基づく脊椎安定性評価のスコアリングシステム[19]が提唱されている(表1)。

2)後方除圧術

長年、椎弓切除による後方除圧が、脊髄圧迫の症例で神経学的に危険なケースの第一選択とされてきた。しかし、椎弓切除±放射線治療と放射線治療単独のケースシリーズによる後向き検討では、椎弓切除の優位性は示されなかった[10]。母集団は小さいものであるがランダム化比較試験でも、放射線治療に椎弓切除の追加の優位性は示されなかった[20]。後方からの脊髄の減圧は、椎体の腫瘍を経由する必要がないが、脊椎の不安定性を悪化させうるため、脊椎の安定性が得られていない症例では、たとえ可能であっても椎弓切除をすべきではない。

3)より積極的な外科的治療

外科的治療の進歩に伴い、脊椎の不安定性がある症例の一部においては、積極的な腫瘍の切除と脊椎再建が適応となる。椎体と硬膜外のスペースから腫瘍を掻爬し、骨移植もしくはメタクリル酸メチルの使用によって安定化をはかる手技である。術後放射線治療の観点からは骨移植よりもメタクリル酸メチルの使用に優位性がある。前者の場合、放射線治療まで最低6週間は様子をみる必要があるが、後者の場合は術後1週間から可能なためである。

外科的治療+放射線治療(30 Gy 術後14日以内に開始し10日以上に分割)と放射線治療単独の直接比較ランダム化試験で外科的治療の優位性が示されている[21]。これは101例の脊髄圧迫の症例が対象で、すでに転移性腫瘍の診断がついており(リンパ腫は除く)、脊髄圧迫は1か所、対麻痺が出現してから48時間以内の症例で比較している。両群ともステロイドは同量の投与であり、24時間以内に手術もしくは放射線治療が開始された。この試験は中間解析で中断され、手術群が統計学的有意に歩行可能(84% vs. 57%)であり、歩行可能期間も統計学的有意に長かった(中央値122日 vs. 13日)。加えて、手術群では16例の歩行不能であった症例のうち10例で術後歩行可能となり、一方、放射線治療群では16例中3例のみ歩行可能となった。放射線治療で歩行不能であった症例に行ったサルベージの手術で10例中3例が歩行可能となった。この試験は後にサブグループ解析が行われたが、歩行機能が保たれている期間は統計学的有意に65歳以下の外科的治療群で延長されていた[22]。

一方、手術の役割については否定的な報告もある。後向き分析で治療転帰を検討した報告があり、108例の手術と放射線治療併用群と216例の放射線治療単独群を比較している[12]。両群は、年齢、performance status、原疾患、転移している椎体数、内臓転移、歩行状態、運動神経障害、放射線治療のレジメンなどの要素で合っていた。治療後の歩行可能な患者の割合や、歩行可能となった割合、局所のコントロール率などにおいてほぼ同等の結果であり、手術の症例の合併症の発症率は11%という結果であった。

4)椎体形成術と椎骨形成術

積極的外科的治療の適応とならない、脊椎が不安定な症例においては、放射線治療に引き続いて、侵襲の少ない椎体形成術もしくは椎骨形成術を行うことで、ある程度症状の改善が得られる可能性がある。

5)外科的治療についてのまとめ

ランダム化比較試験の結果から、積極的な外科的治療(腫瘍切除+脊椎再建)と放射線治療の併用は、放射線治療単独よりも歩行能力を回復する可能性を高める、もしくは維持する可能性がある。急速に神経症状が進行する症例などでは、椎弓切除術や後方除圧術に脊椎固定術を併用し、術後に放射線治療を併用することも検討される。しかし、外科的治療には大量出血、播種性血管内凝固、感染症や組織治癒不全、麻痺など重篤な合併症の頻度も高い。そのため、症例の年齢や長期予後が望めるか、現在の全身状態は良好であるか、といった点について慎重に検討が必要である。

3.放射線治療

手術の適応とならない患者に対してや、術後の照射など、現在も最も頻用される。照射野は、典型的には一椎体ずつ上下に広げて照射する。単発の脊椎転移(脊髄圧迫なし)の患者において、隣り合わせの未照射椎体での局所再発率が5%未満であったとの報告はあるが、照射をしなかった腫瘍の隣りの椎体で腫瘍が再発した場合照射野をとるのが難しいという問題や、毎日の照射前の位置合わせのマージンが少なくなること、画像で見えないレベルでの硬膜外スペースへの転移を否定できないことから前述の照射野が選択されることが多い。放射線治療は通常認容性が高いものの、広範囲に照射を行った場合、骨髄抑制や胃腸障害が起こることがある。

1)治療反応性

外照射は疼痛緩和、腫瘍の局所制御が期待できる。約70%の患者において疼痛の改善がみられ、脊椎の不安定性のない患者の半分は背部痛が寛解する[5, 20, 23, 24]。局所コントロールは75%以上で得られる。神経学的機能の改善は、治療前の神経学的機能が治療後の機能の最も強い予後規定因子である[5]。治療前に歩行可能であった場合、治療後に歩行可能である割合は67-82%、治療前に不全対麻痺であった場合、治療後歩行可能である割合はおおよそ3分の1、対麻痺であった場合は2-6%とされる[5, 23]。治療後に歩行機能が回復する可能性は、ゆっくり運動機能障害が進行した例や、歩行不能になってから12時間以内に治療を開始した例でも高い。また、歩行不能であった患者に治療反応が得られる予測因子として大きなものは原疾患の腫瘍の放射線感受性が高いかどうかである。リンパ腫、骨髄腫、セミノーマ、小細胞肺がん、乳がん、前立腺がん、卵巣がんなどの場合は、不全対麻痺や対麻痺の場合でも回復する可能性がある。

2)外照射の線量と照射スケジュール

単回高線量から長期での分割照射など、各種治療スケジュールが行われている。

ランダム化ではないものの、前向き試験で3 Gy×10回の計30 Gy(114例)と2 Gy×20回の計40 Gy(117例)との比較試験がある[25]。患者背景は類似しており、機能予後および全生存期間で統計学的有意差はなかったが、後者は局所制御率(61% vs. 77%)と12か月での無増悪生存率(55% vs. 72%)とで統計学的に有意に良好であった。1300例以上の後向き解析で8 Gy単回照射から2 Gy×20回の計40 Gyの長期分割照射まで5つの照射スケジュールを比較した試験がある[26]。この試験でも5つのレジメンにおいて機能的な結果は類似していたが、照射回数の多いレジメンが照射野内における再発は少ないとの結果であった。また、予後が半年以上と期待される300例を、8 Gy×2回の計16 Gyと5 Gy×3回→3 Gy×5回の計8回30 Gyのスケジュールの2群にランダム化割り付けして比較した試験がある[23]が、歩行可能な症例の割合も含めた効果および照射野の再発率、毒性いずれも統計学的有意差を認めなかった。

放射線外照射 3 Gy×10回 計30 Gy もしくは2 Gy×20回 計40 Gy

3)定位照射

脊椎転移に対しての定位照射の有用性については報告が増えてきているものの、脊髄圧迫に対する定位照射の報告は多くはない。脊椎転移での報告では、外照射でコントロールが不良な、放射線抵抗性の強い腎細胞がんや悪性黒色腫でも良好な局所コントロールが得られた[24]。脊髄圧迫に対しての定位照射の報告は、多発性骨髄腫により脊髄圧迫をきたした24症例に施行し、疼痛コントロール率86%、硬膜外病変の3か月後寛解率が81%との報告[27]と、62症例、85か所の脊髄圧迫を対象に行い、2か月後の腫瘍体積の減少率が平均65%、神経学的機能は81%で改善との報告[28]があった。

4)放射線治療についてのまとめ

放射線治療は、一部の外科的治療適応がある症例以外では頻用される治療で、放射線感受性の比較的高いがん種には特に有効である。比較的予後が限られていると推測される患者に対しては、1回あたりを高線量とし短期間の治療を行うことで、治療期間を短縮しつつほぼ同等の症状緩和が得られる。経過が長く、他臓器への転移がなく、機能障害の進行も緩徐であるような例については、長期間の分割照射が再発率の低下を期待しうる。腎細胞がんや悪性黒色腫などの放射線抵抗性のある腫瘍で、脊髄圧迫が高度でない症例については、定位照射を検討してもよい。

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