A 疫学・診断
1.疫学・予後
2.リスク因子
3.診断
4.病理・病期分類
B 治療
1.外科的治療
2.放射線療法
3.化学療法
4.新しい治療法
文献

1.疫学・予後

胸腺上皮性腫瘍は細胞異型の有無により胸腺腫と胸腺がんに分類される。診断は、治療を兼ねた外科的摘出時に行われることが多く、明らかな全摘不可能な場合以外では同様の治療プロセスとなる。

胸腺腫は、上皮構成部分が明らかな異型を示さない腫瘍で、組織型に応じ未熟な非腫瘍性リンパ成分が様々な割合で存在する。一方、タイプC胸腺腫として知られる胸腺がんは、他のがん腫で認められるような明らかな細胞異型を呈する。胸腺がんは、胸腺腫に比較して予後不良であり、発見時進行していることが多い。

胸腺腫瘍の死亡者数は2008年が346人、2009年は378人と報告されている。病期別の10年生存割合は、I期、II期、III期、IV期がそれぞれ90%、70%、55%、35%との報告がある[1]。男女差はなく、どの年齢層にも発症するが、若年者には比較的少ない。

2.リスク因子

明らかなリスク因子は存在しないが、先行する放射線照射や、Epstein-Barr(EB)ウイルス感染の関与を報告した文献[2, 3]がみられる。

3.診断

1)症状

胸腺悪性腫瘍患者の約30%は無症状で、40%は局所症状、他の30%は全身症状を伴う。局所症状には前胸部痛、咳嗽、嗄声、呼吸困難などがある。上大静脈症候群や体重減少は比較的まれだが、悪性度の高い組織型の場合に出現することがある。

重要な全身合併症に重症筋無力症(myasthenia gravis: MG)がある。胸腺腫患者の約45%に重症筋無力症の合併が認められたとの報告もある[4, 5]。その他、低γグロブリン血症、赤芽球癆など多彩なparaneoplastic syndromeを呈することが知られている。

2)診断

有症状の場合は胸部X線やCTによる検査を積極的に行う。症状がない例では検診、他疾患での検査などが発見契機となる。National Comprehensive Cancer Network(NCCN)ガイドラインは縦隔腫瘍が疑われる場合、胸部造影CTや、血中hCG、AFPなどの検査を推奨している。必要に応じFDG-PETやMRI検査も考慮する。縦隔腫瘍には悪性リンパ腫等、化学療法が治療の主体となる疾患があるため、可能な限り生検を行う。胸腺腫、胸腺がんと診断された場合、外科的切除を第一に考慮する。画像診断学的に切除可能と考えられ、全身状態が許せば、積極的に切除を行う。

4.病理・病期分類

WHO分類[6]が病理学的分類として広く使われている(表1)。

病期分類はMasaoka分類[7]が広く用いられている(表2)。

1.外科的治療

治癒目的には完全切除が基本である。腫瘍が胸腺の一部のみに存在する場合でも、多くは胸腺全摘術が施行される[8]。腫瘍切除と比較し、胸腺全摘術が予後良好とする論文もあるが、差がなかったとの報告もあり、一定の見解をみない。I期例では、手術単独で10年生存割合が80%以上との報告がある[9]。II期例でも完全切除を目指す。III期では、心膜や大血管への浸潤を伴うため完全切除は時に困難であり、横隔神経麻痺などの術後後遺症が発生する可能性もある。III期の完全切除例では、術後放射線照射や補助化学療法が検討されることがある[10, 11]。IV期では、手術単独療法が行われることはまれで、集学的治療が必要となる。近年、胸膜肺全摘術(extrapleural pleuropneumonectomy: EPP)による積極的治療の報告がある[12, 13]。また、サルベージ治療として、腫瘍体積減少を目的としたdebulking手術や、温熱灌流療法についても報告があるが、もともと症例が少ないこともあり、標準的治療としてすすめるだけの根拠はない。

2.放射線療法

一般的に、放射線治療には一定の効果があると考えられている。効果を比較した前向きランダム化試験は存在しないが、後向きな解析では局所コントロールに有効であったとする論文がみられる[7, 14]。

II-IVA期については、術後放射線療法の有用性に関する論文がいくつかある。Urgesiらは、III期完全切除後の33例に術後放射線療法を用い、局所再発は認めなかったと報告している[15]。

3.化学療法

切除不能例や、再発例には化学療法を考慮する。

初回治療としては、シスプラチンを含む併用療法が検討されてきたが、標準的治療として確立されたレジメンは存在しない。

[胸腺腫に対する化学療法のレジメン例]

CAP療法 ✚✚[16]

cisplatin 50 mg/m2 静注 day1

doxorubicin 50 mg/m2 静注 day1

cyclophosphamide 500 mg/m2 静注 day1

3週毎

ADOC療法 ✚✚[17]

cisplatin 50 mg/m2 静注 day1

doxorubicin 40 mg/m2 静注 day1

vincristine 0.6 mg/m2 静注 day3

cyclophosphamide 700 mg/m2 静注 day4

4週毎

PE療法 ✚✚[18]

cisplatin 60 mg/m2 静注 day1

etoposide 120 mg/m2 静注 day1-3

3週毎

VIP療法 ✚✚[19]

etoposide 75 mg/m2 静注 day1-4

ifosfamide 1.2 g/m2 静注 day1-4

cisplatin 20 mg/m2 静注 day1-4

3週毎

これらのレジメンは第II相試験として検討されたものである。奏効割合は70-90%と概ね良好な成績が報告されている[16, 17, 18, 19]。

セカンドライン治療としてはエトポシド、イホスファミド、ペメトレキセド、オクトレオチド+ステロイド、ゲムシタビン、パクリタキセルなどがNCCNガイドラインに記載されている。

胸腺がんについては、臨床的に肺がんに準じた治療が行われることが多い。Lemmaらによるカルボプラチン+パクリタキセル併用療法の第II相試験[20]の報告がある。

carboplatin+paclitaxel ✚✚[20]

paclitaxel 225 mg/m2 静注 day1

carboplatin AUC 6 静注 day1

3週毎

4.新しい治療法

様々な分子標的薬による治療が試みられている。しかし、ゲフィチニブやイマチニブを用いた臨床試験の成績は惨憺たるものであった[21, 22]。ベバシズマブとエルロチニブの併用療法を用いた第II相試験でも、奏効例は認められなかった[23]。VEGF1, 2, 3、PDGFR、KIT等に対するmulti-target TKIであるmotesanibによって、既存の治療に抵抗性であった患者において1年間の病勢コントロールが得られたという報告がある[24]。胸腺腫は無治療でも病状が安定する場合があり、結果の解釈は慎重にすべきである。

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11. Venuta F, et al. Long-term outcome after multimodality treatment for stage III thymic tumors. Ann Thorac Surg 2003; 76(6): 1866-72. [PubMed]

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