A 腫瘍内科医の役割
B チーム医療
1.腫瘍内科医の役割
2.看護師の役割
3.薬剤師の役割
4.医療ソーシャルワーカーの役割
5.チーム医療の実践
文献

悪性腫瘍は全人口の半数近くが一生のうち一度は罹患する疾患であり、日本人の死因第1位である。

腫瘍内科学とは、がんの薬物療法を中心とした学問で、medical oncologyの日本語訳である。腫瘍内科学のカバーする領域は非常に広い(表1)。(1)がんの検出と診断(画像、組織診断、遺伝子診断、病期診断)、(2)がん薬物療法(抗がん剤、分子標的薬、ホルモン剤など)の薬理作用・適応・投与方法・毒性、また放射線治療や手術療法などの集学的治療、(3)支持療法、精神腫瘍学的アプローチ、緩和医療、(4)医療倫理学、(5)臨床試験と生物統計学、をカバーする。つまりは、がんの診断から治療までの全分野をカバーする専門領域であり、手術を行う外科医、放射線治療を行う放射線治療専門医、緩和ケア医、患者をサポートする看護師、薬剤師、臨床検査技師、臨床試験コーディネーター(clinical research coordinator: CRC)など、がん患者に携わる多くの職種と連携しながらがん治療を行うコーディネーターの役割を果たす。腫瘍内科の診療する疾患は、すべての悪性腫瘍と、その関連疾患の内科的治療である。

腫瘍内科は米国で発展した専門科で、1960年頃より発展してきたといわれている。全米の医学部に腫瘍内科学の講座が存在し、化学療法を施行する医師は米国では内科医である。しかしながら、日本においてはがん医療をこれまで支えてきたのは外科医であり、現在も多くの施設で外科医が化学療法を行っている。わが国では臨床腫瘍学がいまだ独立した学問として存在せず、各臓器疾患の一部として取り扱われ、細々と診療、研究、教育が行われている。大学の講座に臨床腫瘍学のあるところはきわめて少なく、腫瘍内科学に関する教育が卒前にほとんど行われていない。

抗がん治療を行うためには、その前提として全般的な内科知識と経験が必要である。また、近年の化学療法、分子標的治療の進歩は目覚ましく、内科的マネジメントは複雑化を極めている。よって日本においても、本来は内科医が化学療法ならびにがん患者のトータルコーディネートを行うべきである。

2002年に日本臨床腫瘍学会が発足した。グローバルスタンダードの腫瘍内科専門医を育成することを目的とし、専門医認定、学術集会や教育セミナーの実施、教科書発刊などを行っている。2005年よりがん薬物療法専門医試験が実施され、2012年までに716名のがん薬物療法専門医が誕生している。しかし、腫瘍内科学、臨床腫瘍学を内科医がリードするためには専門医がまだまだきわめて不十分である。

患者にとって最良のがん医療を実現するためには、医師、看護師、薬剤師、医療ソーシャルワーカーなど多職種による連携、すなわちチーム医療が非常に重要である。チーム医療の定義は、「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」(チーム医療の推進に関する検討会 2010年3月、厚生労働省)である。医師間においては、腫瘍内科、外科、病理科、緩和医療科、放射線治療科などが患者を中心として連携する(図1)。また医師、看護師、臨床検査技師、臨床試験コーディネーター(CRC)、薬剤師が、患者のトータルケアのために連携する(図2)。さらに、医療従事者のみならず、家族や行政、製薬企業を含めた大局的なチーム医療の概念も提唱されている[1](図3、表2)。チーム医療のABCとして、直接患者の診療にあたる職種(team A: active care)、患者が効果的に治療を受けられるようにサポートする職種(team B: base support)、患者の診療を支える基盤となる職種(team C: community support)があり、これらのチームが協同して患者を支える。

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そのようなチーム医療を実現するためには、まず各職種がプロフェッショナルとしての意識をもち、責任と誇りをもつこと、そして他職種の専門性を理解し、職種間で情報を共有し議論することが重要である。

以下に、各職種の役割について述べる。

1.腫瘍内科医の役割

1)チーム医療のコーディネーター

チーム医療を行うにあたり、医師はリーダーとしての役割を担う。チーム医療の分業を指示し、進捗を管理し、全体を統括する。

2)患者診察、治療方針決定

患者を診察する際、その患者が化学療法に適するかを判断することは重要である。患者の疾患、病期、その病期に則した治療を正確に判断する必要がある。特に外来で化学療法を行う場合では、以下の点に気をつける必要がある。

(1)化学療法による制約がある
持続的な点滴や尿量測定などの細かな管理が必要な治療、抗がん剤を連日投与する必要のある治療、有害事象の種類、頻度、対応が明らかでない治験薬の第I相試験、重篤な有害事象の出現が予想されるもの、治療により腫瘍崩壊症候群を起こす可能性があり投与後に腎機能、電解質など全身管理を要する治療、重篤なアレルギー反応を起こす治療に関しては、外来で行うべきではない。

(2)患者の全身状態が悪い
全身状態不良(performance status[PS]3以上)、多量の胸腹水、コントロール不良の糖尿病、感染症合併、心機能・呼吸機能低下、肝腎障害、骨髄浸潤による造血障害のある患者では、有害事象が重篤となる可能性があるので、外来で行うべきではない。

(3)社会的状況
有害事象に対する対応を、患者本人もしくは家族が主体的に取り組む必要がある。もし患者本人の理解力がない、もしくはサポートする家族がいない場合は、外来化学療法を行うのが困難となる。
また、患者の自宅と通院する医療機関が地理的に離れ通院に時間がかかる場合、また通院に加え重篤な有害事象発現時の医療機関による迅速な対応が困難な場合は、外来化学療法を行うことは難しい。抗がん剤投与のみを自院で行い、患者の自宅近郊の医療機関に発熱などの有害事象発現時に受診できる態勢が整っていれば、外来化学療法を行うことができる。

3)evidence-based medicine(EBM)の実践

標準的でないレジメンを採択したり、投与量を減量したり投与間隔を延長したりすることは、厳に避けなければならない。American Society of Clinical Oncology(ASCO)が2012年に、ケアの質を上げ治療コストを下げるために重要な5つのがん診療のポイントを提唱した。全身状態が悪い(PS 3または4)、前回治療でエビデンスに基づいた治療において治療効果が得られなかった、臨床試験に適格でない、または残された治療オプションがこれまでの臨床試験で効果が示されていない場合、さらなる抗がん治療を行うべきではないと提唱されている[2]。

4)治療レジメンの作成、管理

エビデンスに基づいた標準的な化学療法を行うこと、また抗がん剤の適正な投与方法を確認し、さらに制吐剤や抗アレルギー薬などの支持療法の薬剤を適正に投与することが重要である。

治療レジメンは、院内で統一して管理するべきである。その理由は、医療安全の確保と化学療法の標準化、院内業務の集約・効率化である。複数の診療科が同一の抗がん剤や支持療法の薬剤を異なった方法で用いていれば、それを取り扱う看護部や薬剤部が医療過誤を起こす危険がある。

レジメン管理の原則

(1)施行できるがん化学療法のレジメンは、事前に登録されたものに限定する。登録済みレジメンは、病院内のオーダリングシステムに組み入れられ、そこからしか処方できないようにする。

(2)新規レジメンを申請する際は、レジメン審査委員会に提出し、しかるべき審査、承認を受けたもののみが登録される。

2.看護師の役割

化学療法の看護に重要なキーワードは、がん化学療法が「確実に」「安全に」「安楽に」行われることを支えることである。

1)「確実に」

レジメンや治療計画を正確に理解すること、確実に血管確保を行うこと、治療計画に基づき確実に投与を行うこと、またその際に適切な器材を選択すること(フィルターの必要性、輸液ポンプの適応など)、血管外漏出の予防、早期発見に努めることが重要である。

2)「安全に」

患者の安全に対して、安全な投与量の管理、抗がん剤の保管方法(光、温度、pH、濃度、溶解後の経過時間)や搬送が安全に行われるよう管理することが重要である。

また、抗がん剤を取り扱う医療従事者の安全性にも考慮する。抗がん剤の曝露や感染を防ぐためにマスク、手袋の装着を行うなどの対処が必要である。また、安全な廃棄物の処理(投与後の器材、針)も重要である。

3)「安楽に」

患者が快適に外来化学療法を受けるための支援を行う。具体的には、治療を受ける患者の治療への不安や疑問を受け止め、治療意思決定の支援を行う、化学療法に伴う有害事象をアセスメントする、また社会的な問題(経済的側面、生活環境、家族の問題など)を抱える患者の声に耳を傾け、しかるべき部署への橋渡しを行うことである。これらの取り組みにより、患者やその家族の支援、地域医療施設との連携、緩和ケア導入など、化学療法を行う患者と家族の多くが抱える問題の解決に有効であると考えられる。

3.薬剤師の役割

化学療法に携わる薬剤師の役割は「安全、確実に調剤する」、「がん薬物療法に関する専門知識を医療従事者、患者へ適切に情報提供する」ことである。がん薬物療法に精通した薬剤師を育成する必要が求められ、平成19年度には、がん専門分野にかかる一定水準の知識と技能を有する「がん薬物療法認定薬剤師」制度が新設された。

1)安全、確実な調剤

抗がん剤調剤者の安全と薬剤の無菌性を確保するためには、安全キャビネットを使用することが望まれる(図4)。

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クリーンベンチは、high efficiency particulate air filter(HEPAフィルター)でろ過したエアーをベンチ内に吹き出すことにより作業空間を陽圧にして無菌性を保つ構造である。調剤者にエアーが直接吹きかかるため、抗がん剤を混合調剤する際のエアロゾルに直接曝露する危険性がある。そのため、安全性の面から適切でない。一方、安全キャビネットはエアーが調剤者にかかることがないため、調剤者の安全性を確保できる。

また、クリーンルームの使用も重要である。抗がん剤を調剤する際に、浮遊する微粒子の混入や微生物による汚染の危険性をなくした無菌環境にて調剤を行う。

さらに、調剤者は抗がん剤に直接触れる可能性があり、キャップ、ゴーグル、マスク、保護ガウン、グローブを着用する。

2)がん薬物療法に関する専門知識を医療従事者、患者へ適切に情報提供する

高度な薬学知識に基づくレジメン管理、医薬品情報管理、外来での患者指導(化学療法の内容説明、有害事象とその対処法の説明)、薬剤管理指導(乳腺、呼吸器、消化器、血液、幹細胞移植、緩和ケアなどの分野毎)、医薬品管理(麻薬、向精神薬)を行う。適宜医師や看護師に指導を行う。

患者への指導に関しては、筆者の施設では薬剤調製の待ち時間や点滴時間を利用して服薬指導を行っている。特に初回投与時には患者は不安を抱えているため、時間をかけて服薬指導を行う。既往歴、アレルギー歴、合併症の有無、内服薬の有無といった患者情報収集を行い、治療内容の確認、抗がん剤の投与量確認、支持療法薬の処方があればその内容確認を行う。初回の服薬指導時には、治療内容をわかりやすく説明したパンフレットを用いて指導する。パンフレットを用いると、患者が自宅に帰っても何度も読み返し確認でき、また家族にも治療内容や副作用に関する情報を共有してもらえるという効果が得られる。

4.医療ソーシャルワーカーの役割

がん患者は、がんによる身体的な問題だけではなく、心理・社会的な問題も抱えていることが多く、全人的なケアが重要となる。特に心理・社会的な問題に対応するのが医療ソーシャルワーカーである。医療ソーシャルワーカーの業務は、化学療法にまつわる心理・社会的問題の解決調整援助、受
診・受療援助、経済的問題の解決調整援助、社会資源の活用、開発である。特に外来化学療法においては、地域医療機関への依頼、介護保険、高額療養費制度などのサービスの紹介といった重要な業務を担うこととなる(図5)。

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1)地域医療機関への依頼

治療病院から自宅までの距離が遠い場合、外来化学療法中に緊急の有害事象(発熱など)が発生する状況を想定し、自宅近郊の緊急時対応病院をあらかじめ決めておくことが重要である。また、在宅看護や訪問診療を希望される場合もあり、その際の医療機関の紹介を行う。さらに、化学療法不応性となった場合の緩和ケア病院の紹介業務も行う。その際、患者の希望(慣れ親しんだ地域での療養、経済的な側面、ペットと共に過ごすなど患者特有の希望)に沿い、かつ家族にとってもアクセスの簡便な施設を紹介することが必要である。

これらの医療機関の紹介業務は、患者ならびに家族の心理的・社会的な問題を的確に把握し、かつ紹介先病院の特徴、提供できるサービスを把握する必要があるため、非常に高度なコミュニケーション、情報収集が必要となる。

2)社会サービスの活用

治療費が高額となり支払いが困難な状況となるケースがある。また、在宅療養を行う際に訪問看護などのサービスを受けることとなる。その際、高額医療費制度や介護保険など経済的な問題を解決できるサービスを紹介し提供することは重要な役割である。

5.チーム医療の実践

これまで示したように、患者を中心として医師、看護師、薬剤師、医療ソーシャルワーカーはじめ多職種が連携して患者を支えることが非常に重要である。

他職種とのコミュニケーションとして、日々の診療におけるディスカッションは大切であるが、定期的に各職種が一堂に会するカンファレンスを行うことも効果的である。症例カンファレンスを行うことにより、治療経過、抗がん剤投与中の問題点、心理・社会的問題を共有することができ、患者にとってよりよい医療を提供することが可能となる。

1. Ueno NT, et al. ABC conceptual model of effective multidisciplinary cancer care. Nat Rev Clin Oncol 2010; 7(9): 544-7. [PubMed]

2. Schnipper LE, et al. American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: the top five list for oncology. J Clin Oncol 2012; 30(14): 1715-24. [PubMed]

3. 日本薬剤師会監. 抗悪性腫瘍剤の院内取扱指針 抗がん薬調整マニュアル第2版. じほう. 2009.