図1 2型糖尿病の血糖降下療法における強化療法と標準療法の比較(全死亡)
(論文1) BMJ 2011;343: d4169.より改編引用
*1 99%信頼区間の上限は6.91
*2 99%信頼区間の上限は5.63
(*クリックすると拡大表示されます)

 「メタ解析だからといって、必ずしも水準が高いとは限らないことが分かると思う。これは、読む価値がないということではなく、結果だけを見て振り回されないためには読む必要があるということ」と能登氏。メタ解析の対象の中で気になった試験があれば、「その原著にさかのぼるのもお薦めだ」(能登氏)。

1次エンドポイントの結果でサブ解析の数は変わる?
 このほか、2011年に発表された中で能登氏が一読を推奨するのは、頻回の生活習慣指導による糖尿病予防効果を日本人で初めて示した論文2だ。「食後高血糖ではなく、空腹時血糖の異常を対象者の条件としたのも斬新で、臨床的意義は大きい」(能登氏)という。

図2 2型糖尿病の血糖降下療法における強化療法と標準療法の比較(重症低血糖リスク)
(論文1) BMJ 2011; 343 : d4169. より改編引用
(*クリックすると拡大表示されます)

 研修医など若手医師のうちは目前の診療で手一杯で、予防にはなかなか目が行かないところだろうが、「国内で行った試験ということで、デザインも参考になると思うので、ぜひ読んでみてほしい」(能登氏)。

 小腸からのコレステロール吸収を阻害するという、新しい作用機序の薬剤であるエゼチミブについて、慢性腎臓病(CKD)患者における臨床効果を示した論文3も要注目。死亡、心血管イベントなどハードエンドポイントで、エゼチミブの臨床効果を初めて示したものだ。ただし、比較はスタチンとの併用(合剤)vs.プラセボで、スタチンに対するエゼチミブの上乗せ効果などの検証が待たれる。

 もっとも、こうした論文を読む前にまず頭に入れておくべきは、論文4のような“メタ”論文の結果かもしれない。論文4は、1つの臨床試験から派生するサブグループ解析の数と、1次エンドポイントの結果(ポジティブかネガティブか)、試験のスポンサー(製薬企業か否か)などの関連を、469件ものランダム化比較試験を対象に分析したものだ。

 「1次エンドポイント以外の結果はより慎重に解釈しなければならないという原則を強く認識させる内容となっている」(能登氏)ので、詳細はぜひ原著をお読みいただきたい。

能登先生のおすすめ論文リスト
(論文1)Boussageon R, et al. BMJ 2011;343:d4169.
Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials
ACCORDの一部中止以来、話題となっている血糖の厳格管理についてのメタ解析。先に出ているメタ解析との差異化のためか、サンプル数が少ない試験も解析対象に加えているのが、良くも悪くも特徴。メタ解析を批判的に吟味する教材としてもお薦め。後続の解析(BMJ 2011;343:d6898.)でも同様の結果を認めている。
(論文2)Saito T, et al. Arch Intern Med 2011;171:1352-60.
Lifestyle modification and prevention of type 2 diabetes in overweight Japanese with impaired fasting glucose levels: a randomized controlled trial
日本人において、ライフスタイル改善による糖尿病予防効果を初めて示した論文。若手医師は、予防にはなかなか目が行かないと思うが、臨床的意義は大きいので、ぜひ読んでみてほしい。
(論文3) Baigent C, et al. Lancet 2011;377:2181-92.
The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease. (Study of Heart and Renal P rotec tion) : a randomised placebo -controlled trial
新しい作用機序の高脂血症治療薬エゼチミブについて、死亡、心血管イベントなどハードエンドポイントへの効果を初めて示したことで注目される。ただし、スタチンとの併用(合剤)vs.プラセボの比較なので、スタチンへの上乗せ効果などの検証が待たれる。
(論文4)Sun X, et al. BMJ 2011;342:d1569.
The influence of study characteristics on reporting of subgroup analyses in randomised controlled trials: systematic review
臨床試験を吟味する前の基本的な情報として一読を推奨したい。臨床試験のエンドポイントが、登録時と発表時でどれだけ変わっているかを調べた論文(JAMA 2009;302:977-84)も合わせて。
上記の論文は、国立国際医療研究センター病院のサイト内「糖尿病情報サービス」でも、要旨と解釈の注意点を紹介している。