3月分のレセプト審査から、医科・歯科レセプトと調剤レセプトとを突き合わせて審査する「突合点検」が始まりました。

 具体的にチェックされるのは次の6つとされています。

(1)適応症
調剤レセプトに記録されている医薬品に対する適応症病名が、医科・歯科レセプトに記録されているか

(2)投与量
調剤レセプトに記録されている医薬品の投与量が、医科・歯科レセプトに記録されている傷病名に対する投与量として妥当か

(3)投与日数
調剤レセプトに記録されている医薬品の投与日数が制限を超えていないか

(4)傷病名と医薬品の禁忌
調剤レセプトに記録されている医薬費の禁忌病名が、医科・歯科レセプトに記録されていないか

(5)医薬品と医薬品の併用禁忌
調剤レセプトに記録されている医薬品の中に、併用禁忌、併用注意に該当するものはないか

(6)処方箋料
医科・歯科のレセプトでは7種類未満の内服薬の投与を行った場合の処方箋料が算定されているのに、調剤レセプトで7種類以上の内服薬が記録されていないか

 一見するとこれまで以上に査定が厳しくなるように感じますが、社会保険診療報酬支払基金では「これまで保険者が行ってきたことを代行するだけ」とし、「審査基準は変わらない」と回答しています(関連記事:2012.5.25「『縦覧・突合点検』って何をするんですか」)。

 実際、初回となる5月の査定は10.5万件。保険者が突合点検を行って「調剤審査」として支払基金に戻していたのは月約15万件でしたから、(保険者からの調剤審査請求が戻るまでははっきりとしたことは分かりませんが)支払基金の言い分は正しいのかもしれません(関連記事:2012.5.29「突合・縦覧点検による査定は査定全体の2割」)。

 ただ、ネット上では「こんなものが査定された」「これまでは大丈夫だったのに」と、これまでにない査定に疑問の声もちらほら。そのような声を受け、日経メディカル オンラインでは、Twitterを使って医師や薬剤師のみなさんの「こんな薬が切られた!」の声を集めてみることにしました。

 突合点検で切られたレセプトの内容を、「#突合」と「#都道府県名」のハッシュタグを付けてつぶやいてください。薬局が査定されることはほとんどないようですが、処方箋を書いた医療機関での査定の状況が薬局にも通知されているようですから、そんな事例をつぶやいていただいても構いません。

 支払基金では、「どのような医薬品が突合点検の対象になっているか公開する予定はない」としていますので、たくさん集まれば、レセプト提出前にこのハッシュタグをちらと眺めてみると参考になるかもしれません。もちろん、一定数のつぶやきが集まった際には日経メディカル オンラインでも一覧を作る予定です。

 例えば、こんな感じにつぶやいてみてください(内容はフィクションです)。

【例1】
高血圧の患者に処方したPL配合顆粒が切られた。レセプトに急性上気道炎といった病名を書き忘れた。#突合#福岡県

【例2】
イトラコナゾールのパルス療法(400mg分2)が、レセプトに足白癬と書いてあった(爪白癬と書いていなかった)ため、切られた。#突合#東京都

【例3】
前立腺肥大で加療中の患者に処方されたフスコデ錠が切られた。フスコデ錠は、前立腺肥大患者には禁忌だから。#突合#静岡県

 
 なお、「自分のTwitterアカウントを使って、個人を特定されるのはイヤだ」あるいは「Twitterなんか使っていない」「ハッシュタグとか、よくわからない」という方は、この記事のコメント欄に、同様の形式でご投稿いただいても結構です。適宜、Twitterに反映させていきたいと思います。

 みなさんにつぶやいていただけると、きっと貴重なデータになります。小さな「切られた」でも構いませんので、ぜひ、つぶやいて(コメントして)みてください。