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ガイドライン外来診療2009

不整脈

  • 北摂総合病院 副院長(循環器内科) 諏訪 道博

診断

  • 不整脈の訴えはさまざまで、動悸との訴えでも期外収縮後の1回収縮の増強、頻脈などの場合があり、症状からは病態の推察が難しい。
  • 発作をキャッチするために、症状出現時に心電図検査を受ける。
  • 背景疾患の有無を必ずチェックする。

治療

    上室性期外収縮、心室性期外収縮

  • 基礎心疾患のない期外収縮は放置可能である。基礎心疾患があれば、その治療との兼ね合いで検討する。
  • 心房細動

  • 発作性や新規発症の心房細動では、まずレートコントロールおよび抗血栓薬治療を開始、背景疾患があればその治療を行い、抗血栓薬治療が奏効した後、薬剤による除細動を考慮する。
  • 心房粗動、発作性上室性頻拍

  • 心房粗動では、まず房室伝導抑制を図り、血行動態が不安定ならば直流通電(DCショック)を施行。
  • 発作性上室性頻拍では、発作時に迷走神経緊張の手技を施行し、副伝導路がなければジギタリス製剤、Ca拮抗薬などを使用する。いずれも根治治療にはカテーテルアブレーションを行う。
  • 心室頻拍、心室細動

  • 血行動態不安定や意識障害を伴う場合には、DCショックを行い、植込み型除細動器(ICD)の適応を検討する。
  • 徐脈性不整脈

  • 徐脈による心症状があればペースメーカー植込みが適応となる。
  • QT延長症候群とBrugada症候群

  • QT延長症候群では、β遮断薬を中心とした薬物療法とICDによる非薬物療法が選択されるが、Brugada症候群では心室細動予防を目的としたICD植込みのみとなる。

臨床検査項目

  • 心電図検査が基本となる。
  • ホルター心電図なども併せて施行する。
  • 心房波の検出に食道誘導心電図を記録することもある。

処方例

    発作性上室性頻拍(房室伝導抑制作用)

    (いずれかを選択)

  • アデホス-Lコーワ注*  原液のまま10mgを急速静注
  • ・半減期が短いため原液で急速静注し、5%ブドウ糖・生理食塩水を追加する。

  • ワソラン注*  5mg ゆっくり静注
  • ・新規使用で急速飽和ならば腎機能に関係なく上記量で、以後腎機能に応じて維持療法。

    頻脈性心房細動(レートコントロール)

  • ジゴキシンKY錠(0.25mg) 1〜2錠 または ラニラピッド錠(0.1mg) 2〜3錠 
  • ・新規使用で急速飽和ならば腎機能に関係なく上記量で、以後腎機能に応じて維持療法。

    不十分なら

    (いずれかを選択)

  • テノーミン錠(50mg) 1錠 分1 または メインテート錠(2.5mg) 2錠 分1
  • ・重症心不全のないことを確認。

  • ワソラン錠(40mg) 3〜6錠 分3
  • 発作性心房細動(孤立性)

    (以下のいずれかを選択)

  • サンリズムカプセル 1回75〜100mg 頓用
  • プロノン錠(150mg) 3錠 分3(高齢者では 100mg 3錠 分3)
  • シベノール錠(100mg) 3錠 分3
  • アスペノンカプセル**(20mg) 4カプセル 分2〜3
  • *保険適用注意 ** 用量注意

患者・家族への説明のポイント

    不整脈といっても多彩なタイプがあり、自覚症状があれば、まず医師に相談し、アドバイスを受ける。繰り返し起こっている場合でも、症状に変化があれば、受診をする。

どのような場合に専門医に紹介すべきか

  • 不整脈の診断・治療に不慣れな場合
  • 血圧を中心とした血行動態が不安定な場合
  • 治療下においても再発する不整脈
  • 症状のある徐脈
  • 器質的心疾患のある不整脈
  • カテーテルアブレーションなど侵襲的な処置が必要な場合

参考文献

  • 日本循環器学会 他 編:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2002-2003年度合同研究班報告)不整脈薬物治療に関するガイドライン.Circ J 68(Suppl 検 : 981, 2004.
  • 日本循環器学会 他 編:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2003-2004年度合同研究班報告)心臓突然死の予知と予防法のガイドライン.Circ J 69(Suppl 検 : 1209, 2005.
  • 日本循環器学会 他 編:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2005年度合同研究班報告)不整脈の非薬物治療ガイドライン(2006年改訂版).
  • 日本循環器学会 他 編:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2004-2005年度合同研究班報告)臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン.Circ J 70(Suppl 検 : 1391, 2006.
  • Fuster V, et al : ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation 114 : e257, 2006.
  • Sato H, et al : Low-dose aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with atrial fibrillation. Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke 37 : 447, 2006.
  • 日本循環器学会 他 編:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2005-2006年度合同研究班報告)QT延長症候群(先天性・二次性)とBrugada症候群の診療に関するガイドライン.Circ J 71(Suppl 検 : 1205, 2007.
  • O’Neill MD, et al : Catheter ablation for atrial fibrillation. Circulation 116 : 1515, 2007.
  • Roy D, et al : Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 358 : 2667, 2008.
  • 日本循環器学会 他 編:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006-2007年度合同研究班報告)心房細動治療(薬物)ガイドライン(2008年改訂版).Circ J 72(Suppl 検 : 1581, 2008.
  • (上記6つのガイドラインは、日本循環器学会ホームページ〈http://www.j-circ.or.jp/〉から閲覧可能です。)

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編集主幹:泉 孝英(京都大学名誉教授/京都・中央診療所)

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