2005.06.06

【解説】日常診療での「ヒヤリ・ハット」、2004年4〜9月までに8万8601例が報告

 厚生労働省が取り組んでいるヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で、2004年4〜9月までに収集された8万8601例に関する分析結果が報告された。特定機能病院、国立病院・療養所の医療機関を対象にインシデント事例を収集、集計・分析した結果を公表しているもので、2001年10月にスタートし、今回の報告で13回目を数える。インシデント事例とは、患者に傷害を及ぼすことはなかったが、日常診療の場で"ヒヤリ"としたり"ハッ"とした事例をいう。

 報告対象期間は、2004年4〜9月。報告事例総数は8万8601件で、前回の1万3443件を大幅に上回った。

 今回は全体の分析結果を紹介したい。

 まず発生月。6月にピークがあった。報告書では、「4月採用新人看護師の馴れが生じる6月、7月にヒヤリ・ハット発生ピークがあるのかもしれない」とコメントしている。

 発生時間帯。これまでの結果同様、6〜7時台になると増加し、10〜11時台にほぼピークに達していた。12〜19時まで次第に減少していき、深夜帯の発生は少ないという日内変動を示した(詳しくは有料ネット講座「まさかの時の医事紛争予防学」で提供しています)。

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