2004.09.08

金子 聡氏〔国立がんセンター がん予防・検診研究センター 情報研究部室長〕

○成績格差が経験数、スタッフ数の差から生じているという仮説を立てて検討を。
○がん専門医を育成し、レベル維持のための研修の仕組みを構築しよう。
○まず、がん罹患患者数を調べ、必要な専門医数を決めるべき。

■問1
「均てん化」(全国どこでも質の高いがん治療を受けられる)という観点から、現在のがん診療体制に関する評価をお聞かせください。(一つ選択)
答〔4:欠点も多少ある。均てん化についての評価がなされていないので何ともいえません。さらに標準的治療方針がない(ある腫瘍もありますが)ので、施設ごとに治療が異なるということもあり得ます(予後が変わらないのであれば、より侵襲が少ない治療が標準となるべきかと思います) 〕

■問2
「がん均てん化検討会」で主要議題となる下記の6つの項目に関して、お考えやご意見があればお教えください。

2-1:がん医療における地域の実態と格差を生み出している要因
答〔格差があるとすれば・・・。治療経験数の違い(地方と都市の人口差から生じる罹患数の差による)、それによる治療設備への投資の違い、スタッフ数の違いなどが挙げられるかと思います。実際は、格差(評価基準が必要です。地方の方が終末期においてはいいかも知れません)の違いが上記原因で発生しているという仮定を置いた検討(疫学調査のようなもの)が必要かと思います。〕

2-2:がん専門医等の育成
答〔がん専門医で受ける治療は、どこで受けても同じ(つまり標準的治療)であるなら、大賛成です。ある程度のレベル保持のために定期的な研修などが必要と思います。〕

2-3:国、ブロック、都道府県(三次医療圏)、二次医療圏における各がん専門医療機関の役割分担を踏まえたネットワーク体制の整備
答〔ネットワークとしての医療体制の確立が必要かと思います。医療圏で加療が完結する(ほとんどの腫瘍については)ことが理想と思います。そうすると国立がんセンターの立場がなくなりますが(東京の医療圏のがんセンターとすればいいかもしれません。実際、東京の患者さんが多いですし)。 〕

2-4:上記3を踏まえたがん専門医等の人材交流(派遣・受け入れの促進)
答〔均てん化には、動きが必要と思います。かくはんしないとコーヒーの砂糖は底にたまます。では、実際どうするかについては、まだ考えはありません。〕

2-5:地域におけるがん専門医等の確保
答〔この辺りは、上記にも関連します。がん罹患数に対応した専門医の数を決める必要があると思います。そのためには、地域がん登録が必要ですが・・・・(基礎情報の重要性の再認識!。〕

2-6:地域がん診療拠点病院制度のあり方
答〔米国がコミッション・オン・キャンサーという組織で実施している認定制度が理想かと思います。ただ、医療制度が日米で異なりますので、拠点と指定されたら何かしらの利点がないと機能しません。診療費加算などで乗り切るのが一番かもしれません。大学も巻き込むべきです 〕

■問3
上記以外で、日ごろより現在のがん診療体制の問題点であるとお考えになっている点、またその改善案などについてお教えください。

答〔最近セカンドオピニオン外来が非常に多くなっています。より情報を求めるようになったためと思いますが、その根底には、“もっといい治療を受けることができるはずだ”、“この診断は本当でないかもしれない”という考えが患者さんにある、すなわち「がんの診断・治療」について、患者さんが“どこで診療を受けても同じ”とは、思っていないためと思います。

 このことにより、外来診療の負担増、診療費(一応がんで初診となりますので)の増加、患者移動負担増、重複検査の発生など、経済的なマイナスや病院機能としてのマイナス(病院資源の消費増大)が発生しています。結局、回り回って、国民の税金が投入されることになります。
それを防ぐために「均てん化」は大事です。ただ、施設の均てん化は、“レベル”内(がんセンターレベルや一般病院レベルなど)での均てん化でよろしいかと思います。レベルを超えた症例については、上位レベルにお願いするということで、最終的には、地域としての均てん化でいいと思います。

 また、どこの施設(ネットワーク)でも同じ診断・治療を受けることができるという情報を提供することも必要かと思います。

 そのためには、1.どの施設でも標準的診断がなされているのか 2.標準的加療がなされているのか(その前に何が標準かを提示する必要があります。標準がなければ標準を作る必要があります)を把握する必要があります。

 上記2点が標準化されれば、5年生存率の施設間差は本来ないはずです。ただ、完全に同じにはなり得ない(標準化するには、臨床医の標準化作業が必要で、時間がかなりかかると思います)ので、モニタリングとして、5年生存率を把握してゆく必要があると思っています。

 もし、5年生存率(もしくは10年生存率)が異なるなら、「なぜ違うのか」を調査することが大事です。これは、全米がんデータベースが毎年テーマを決めて追加的に行っている「特別研究」の考え方に近いと思います。

 あまり違いがなければ、治療方法が標準化されていないとしても、同じ結果が得られるということですので、一般に情報を提供して、患者さんが治療法を選択できるようにすればよろしいかと思います。

 ただ、現在、5年生存率を標準的な方法で把握できないので、上記調査もできない状況です(院内がん登録の標準化が始まったばかりなので)。〕

■その他、がん診療に関して何かご意見などあれば

答〔がん登録の立場で意見を述べます。院内がん登録をしていると、より良いがん医療を求めてさまよっている患者像が見えてきます。また、病院側も施設機能の限界にぶつかりながら、患者に対処している像が見えてきます。自分の住んでいる地域で加療を受けることができ(悩まずに)、施設側も責任を持って、余裕を持って暖かく対処できるように、医療の均てん化と情報提供、適切ながん臨床医・治療施設(機能)の配置を行う必要があると思います。総合的な情報把握があって、初めて達成できることと思っています。安直にできることではないと思います。〕

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