肝がんとともに

肝がんが気になる方へ

肝がんの病因とは

 肝がんの多くは、肝炎ウイルスへの感染がきっかけで起こります。肝炎ウイルスに感染するとまず、肝臓が炎症を起こします。肝炎ウイルスの活動が活発で、ウイルスが完全に排除されずに炎症が慢性化すると、長い時間をかけて肝臓の障害が進み、細胞が次々と壊れていって症状が徐々に進行し、肝硬変、さらには肝がんへと至ります。

 わが国で肝炎を引き起こすウイルスとしては、B型肝炎ウイルスとC型肝炎ウイルスが挙げられます。中でも、C型肝炎ウイルスへの感染によって起こる肝がんが、全体の約7〜8割を占めています。

B型慢性肝炎
C型慢性肝炎
アルコール性肝障害
非アルコール性脂肪肝炎(NASH)
肝硬変
肝炎の検査
肝炎の治療


■B型慢性肝炎

 わが国のB型肝炎ウイルスへの感染経路は、主に出産時の母子間感染と幼児期のです。B型肝炎の母親から産まれた子供に、ワクチンや免疫グロブリンを投与してウイルス感染症を防ぐ事業が行われるようになってから、小児の感染率は低くなってきています。B型肝炎ウイルスを保有している「キャリア」と呼ばれる人は日本で100万人以上いるとみられていますが、多くが無症候性キャリアで、病変が進行するのはその約1割にとどまります。

 ただ、成人になってからB型肝炎ウイルスに初めて感染した場合、以前は急性肝炎を起こして治癒することがほとんどと思われてきましたが、近年は慢性化し、B型慢性肝炎となるケースも増えているようです。

 B型慢性肝炎では、治療してもウイルスを完全に身体から追い出すことは難しく、肝臓の炎症を鎮める治療が中心となります。また、C型肝炎ウイルスへの感染では肝硬変から肝がんへとゆっくり進行するケースがほとんどですが、B型肝炎ウイルスへの感染では、ウイルスが肝臓の細胞内に入り込むことでがん化を誘導し、より早期からがんを引き起こす可能性があるため、注意が必要です。

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■C型慢性肝炎

 C型肝炎ウイルスへの感染経路は、血液を介するというほか、多くが特定されていません。以前は、売血による輸血に伴う感染や、注射針の使い回しによる感染も少なくありませんでしたが、こうした感染は激減しています。ただし、1990年代前半までに輸血を受けたことがある人、血液製剤を投与された人などでは、引き続き注意が必要と言えます。

 C型肝炎ウイルスへの感染は、無症状のことが多い急性肝炎を経て、約7割の患者で慢性肝炎へと移行します。慢性肝炎とは、6カ月以上にわたり肝機能検査値(「肝機能検査」参照)の異常とウイルス感染が持続することです。その後、20〜30年かけてゆっくりと肝硬変に進み、その後さらに肝がんへと移行していきます。

 C型肝炎ウイルスを保有しているキャリアと呼ばれる人は、日本で150〜200万人に上るとみられています。半数は症状が安定していますが、半数はウイルスの活動が活発です。こうした患者では、肝障害が進みやすいと考えられています。既に、20〜30万人は肝硬変になっていると推定されます。

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■アルコール性肝障害

 アルコール性肝障害とは、日ごろの酒の飲みすぎによって肝臓が過度な負担を受け続け、障害を引き起こすことです。最初は、肝細胞に中性脂肪がたまり、肝臓が全体的に肥大する「アルコール性脂肪肝」になります。通常は無症状ですが、腹痛や食欲不振、嘔吐、下痢などの症状が出てくることもあります。禁酒せずにさらに肝臓への負担が増加していくと、肝機能がさらに低下し、急な意識混濁や震え、発熱などを来す「アルコール性肝炎」や「アルコール性肝硬変」に至ります。

 では、“酒の飲みすぎ”とは、具体的にどの程度の量なのでしょうか。日本肝癌研究会の「第17回全国原発性肝癌追跡調査報告」(2002-2003)では、アルコール多飲者を、エタノール換算1日86グラム(日本酒なら3合、ウイスキーなら4分の1ボトル、ビールなら3本以上に相当)を10年以上続けている人、と定義しています。ただし、女性は男性よりもアルコール性肝障害になりやすいので、より注意が必要です。

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■非アルコール脂肪肝炎(NASH)

 非アルコール性脂肪肝炎は、「非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)」の重症化したもの、と定義されています。非アルコール性脂肪性肝疾患とは、肝障害を起こすほどのアルコール摂取歴がなく、肝炎ウイルスへの感染や自己免疫性肝炎なども否定された肝疾患のうち、肝障害に至るほど肝細胞に中性脂肪の沈着がみられた場合を指します。

 非アルコール性脂肪肝炎は、肝組織の炎症や壊死などを伴い、アルコール性肝炎と肝組織の状態は似ています。脂肪肝よりも症状が進んだ段階で、肝硬変、肝がんへと進展する可能性が高いとされています。

 非アルコール性脂肪肝炎は、肥満や糖尿病、高脂血症、高血圧などを伴うことが多く、まずはこうした合併症の治療が重要です。インスリン抵抗性改善薬やビタミンなどによる抗酸化療法といったさまざまな治療が試みられていますが、まだ確立された治療法はありません。

 非B型非C型肝細胞がんにも注意

 近年、B型肝炎やC型肝炎に起因した肝細胞がんだけでなく、非B型非C型と呼ばれる肝細胞がんの症例が増えています。HBs抗原陰性かつHCV抗体陰性で、アルコール性はエタノール換算20g/日以上の常習飲酒、NAFLDは病理組織でNASHと診断もしくは画像検査で脂肪肝ありかつ常習飲酒歴なしというのが非B型非C型肝細胞がんに至ってしまう患者さんの特徴です。

 国内で新たに発症した肝細胞がん患者さんのうち、4分の1程度が非B型非C型肝細胞がんという報告があります。また、そのうち半分はアルコール性肝障害、4分の1程度は非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)です。NAFLDでは糖尿病や肥満、脂質異常症を合併している割合が高く、半数はこうした生活習慣病を合併しているとされています。

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■肝硬変

 肝硬変とは、肝炎が持続することによって肝細胞の破壊が進み、肝臓が硬く変わってしまう「線維化」という状態まで進行した段階を指します。肝臓全体が破壊と再生を繰り返すうちに線維化し、線維化した組織に囲まれた肝細胞のかたまりができて、本来多角形である肝小葉構造が破壊され、肝機能も障害されていきます。肝硬変の原因としては、C型慢性肝炎が最も多く、次いでB型慢性肝炎、さらにアルコール性肝障害、非アルコール性脂肪肝炎などが続きます。

 最終的な肝硬変の診断は、腹腔鏡下肝生検によって肝臓組織の一部を採取し、顕微鏡で独特の「再生結節」という形がみられるかどうかによってなされます。ただし、血液検査の結果や、超音波検査・CT検査で肝臓の表面に凹凸が確認できた場合など、肝硬変が強く疑われる他の所見がある場合には、肝生検を行わないこともあります。

 肝硬変に伴い、黄疸、むくみのほか、肝機能の低下によって本来は分解されていた有害物質が分解されずさまざまな精神神経症状が生じる肝性脳症や、門脈圧亢進症に伴う食道胃静脈瘤、消化管出血などが生じます。また、筋肉量が減少するため、こむら返りが起こりやすくなります。

 肝硬変に至ったC型慢性肝炎からは約7割、肝硬変に至ったB型慢性肝炎からは約3割が10年以内にがんを発症するとされています。

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■肝炎の検査

 慢性肝炎は、全く自覚症状がないことが多く、血液中のさまざまな成分を調べることで診断されます。

 肝機能検査

 健康診断などでまず、AST(GOT)、ALT(GPT)といった、肝細胞が壊れると血液中に流れ出てくる酵素の数値が高いことが、肝炎発見のきっかけになります。こうした肝機能を示す数値が高い場合、肝臓の炎症が起こっていると判断されます。ただし、ASTやALTは、慢性肝炎以外の肝疾患でも高値になるほか、心臓や筋肉にも豊富に含まれているため、こうした他の臓器の障害を示している可能性もあります。正確な診断のためには、より詳しいウイルス検査が必要です。

 さらに、慢性肝炎では、肝機能の低下に伴い、アルブミン値が下がってきます。アルブミンは肝臓でしか作られないタンパク質で、この低下はむくみや腹水と関連しています。また、総ビリルビンは、肝障害に伴って上昇してきます。総ビリルビンが増加すると、皮膚や白目が黄色っぽくなる黄疸が出てきます。

 このほか、肝臓の線維化が進むにつれて減少する、血小板の数を測定することもあります。線維化が進むと、肝がんになりやすいことがわかっています。線維化の程度を知る指標にはほかにコラーゲンやヒアルロン酸などがありますが、血小板数は簡便に測定できるため、日常診療でよく使われています。患者の身体にかかる負担の大きい肝生検を行わなくても、肝臓の線維化がどの程度なのか、ある程度わかります。

 ウイルス検査

 血液の中にB型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルスがあるかどうかを調べる検査です。B型肝炎ウイルスがあるかどうかは、HBs抗原(B型肝炎ウイルス抗原)を調べます。抗原が陽性だった場合には、血液中にウイルスがあると判断されるので、ウイルスの量を調べるため、B型肝炎ウイルスのDNA量または HBe抗原・抗体を測定します。

 HBe抗原が陽性のときには、ウイルスの増殖が盛んと考えられ、HBe抗体が陽性のときには、ウイルスの活動は弱いと考えられます。ただし、例外もあるため、DNA量の測定結果を合わせて考える必要があります。

 C型肝炎ウイルスがあるかどうかは、HCV抗体(C型肝炎ウイルス抗体)を調べます。抗体が陽性だった場合には、ウイルスに感染していることもしくはウイルスに以前感染して治っていることを示します。現在ウイルスがあるかどうかは、C型肝炎ウイルスのRNA検査を行います。陰性の場合には、既に治っている可能性が高くなります。

 また、自己免疫性肝炎が疑われた場合には、自分の細胞を外敵とみなして攻撃してしまう、抗核抗体または抗平滑筋抗体という自己抗体の有無を調べます。さらに、ガンマグロブリンの濃度が高かった場合に、自己免疫性肝炎の可能性が高くなります。

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■肝炎の治療

 慢性肝炎の治療は、肝炎ウイルスを攻撃し、増殖を抑制する抗ウイルス療法が主体です。治療薬としては、注射薬のインターフェロン製剤と内服薬の核酸アナログ製剤があります。

 B型慢性肝炎はウイルス量が多いため、ウイルスを完全に排除できることはまれです。治療の目標は、ウイルス量を減らし、肝機能をできるだけ正常に近い状態で維持することにあります。また、患者自身の免疫機能による治療効果が期待できることから、年齢によって選択する治療法が異なってきます。治療法の選択については、主治医の話をよく聞いてみましょう。

 一方、C型慢性肝炎では、ウイルスを完全に排除することが治療目標です。ウイルスを排除できれば、肝硬変や肝がんへの進展が大きく抑制できることが明らかになっています。治療法は、(1)インターフェロン単独療法(2)インターフェロン+リバビリン併用療法(3)ペグインターフェロン単独療法 (4)ペグインターフェロン+リバビリン併用療法 (5)テラプレビル+ペグインターフェロン+リバビリン3者併用療法――に分けられます。

 インターフェロン製剤には精神神経症状や間質性肺炎など、リバビリンには貧血や白血球減少などの重篤な副作用が知られています。C型肝炎の状態に加えて、他の病気があるかどうかなどさまざまな検査を行い、治療効果と副作用の可能性を総合的に判断して、治療法を選択することになります。

 いずれも、患者が勝手に薬の服用をやめると、ウイルスが急激に増えて肝炎が重症になる可能性があります。また、一定期間は治療効果が得られていても、肝炎ウイルスが突然変異して、薬が効かなくなってしまうこともあります。その場合には、治療薬の変更が必要です。医師の指示に従って服薬を続けることが、肝炎の治療にはとても大切です。

 B型慢性肝炎であっても、C型慢性肝炎であっても、抗ウイルス療法があまり有効ではなかったり行えないと判断されたりした場合、肝臓の炎症を鎮め、肝機能を改善して肝硬変や肝がんへの進展を先延ばしにする治療を行います。一つは、肝庇護剤で、肝障害に広く使用されています。グリチルリチン製剤(「強力ネオミノファーゲンシー」など)やウルソデオキシコール酸(「ウルソ」など)といった薬剤が挙げられます。

 もう一つは、C型慢性肝炎の患者で、肝臓への過剰な鉄分の蓄積が肝機能の低下にかかわっていることを利用した治療法です。採血による瀉血(しゃけつ)を行ったり、鉄制限食をとってもらい、肝内の鉄分を減らします。

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